Часть 3 комментируемой статьи уточняет определение понятия "консилиум врачей" для целей реализации положений Закона об охране здоровья.

Итак, согласно предложенной законодателем дефиниции консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию. Кроме того, как следует из определения, консилиум врачей назначается для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных комментируемым Законом. В последнем случае речь идет, например, о необходимости установления диагноза смерти мозга (п. 3 ст. 66), решения вопроса об изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) (п. 4 ст. 47), решения вопроса о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (пп. 1 и 2 ч. 9 ст. 20).

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Это - общее правило. Однако консилиум может быть созван по просьбе пациента или его родственников. Также может созываться консилиум на основании постановления судебно-следственных органов для выяснения вопросов, связанных с преступлениями против личности или здоровья человека, т.е. при необходимости в судебно-медицинской экспертизе.

При этом консилиум может также созываться вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей), т.е. консилиум может быть созван в стационаре, амбулаторном учреждении, санатории, на дому и т.п. Что касается дистанционного консилиума, то этот вид реализуется благодаря телемедицине - направлению медицины, основанном на использовании компьютерных и телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией между специалистами с целью повышения качества диагностики и лечения конкретных пациентов.

Телемедицинские консультации осуществляются путем передачи медицинской информации по телекоммуникационным каналам связи. Особое значение здесь приобретают консультации в режиме реального времени. Эти консультации более требовательны к техническому оснащению, их проводят с использованием широкополосных каналов связи и видеоаппаратуры. Различают плановые, экстренные видеоконсультации и видеоконсилиумы. Во всех этих случаях обеспечивается непосредственное общение между консультантом и лечащим врачом. Чаще всего такие консультации проводятся с участием больного. При этом сеанс видеоконференцсвязи может проходить как между двумя абонентами, так и между несколькими абонентами в так называемом многоточечном режиме, т.е. наиболее сложные случаи могут обсуждаться консилиумом врачей из разных медицинских центров.

Европейское сообщество уже несколько лет назад финансировало более 70 международных проектов, нацеленных на развитие различных аспектов телемедицины: от скорой помощи (проект Hector) до проведения лечения на дому (проект Homer-D). Главной задачей проектов является развитие методов медицинской информатики, нацеленных на регистрацию и формализацию медицинских данных, их подготовку к передаче и приему.

В настоящее время в мире известны более 250 телемедицинских проектов, которые по своему характеру делятся на клинические (подавляющее большинство), образовательные, информационные и аналитические. По географической распространенности проекты распадаются на: местные (локальные внутри одного учреждения, их 27%), региональные (40%), общенациональные (16%) и международные (17%).

Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. Фактически, как следует из требований Закона, заключение консилиума обязательно письменно фиксируется в медицинской карте или истории болезни пациента и заверяется подписями участников консилиума.

В протоколе консилиума врачей указываются: фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей; сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей.

При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. В свою очередь, мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

Статья 49. Медицинские отходы

Данная статья является новеллой законодательства об охране здоровья и соответственно впервые нашла нормативное закрепление.

Общую нормативную базу, регулирующую правовые основы обращения с отходами в целях предотвращения вредного воздействия на здоровье человека и окружающую среду, а также вовлечения таких отходов в хозяйственный оборот в качестве дополнительных источников сырья, составляют Федеральные законы от 24.06.1998 г. N 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления"*(289) и от 11.07.2011 г. N 190-ФЗ "Об обращении с радиоактивными отходами и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"*(290). Последним законодательным актом урегулированы и отношения в области обращения с радиоактивными отходами.

Кроме того, сферу правового регулирования вопросов, связанных с обращением отходов, составляют ряд подзаконных и ведомственных нормативных актов, в частности постановление Правительства РФ от 17.07.2003 г. N 442 "О трансграничном перемещении отходов"*(291), письма Ростехнадзора от 02.02.2010 г. N 00-07-12/308 "О паспортизации опасных отходов"*(292) и Минприроды России от 11.07.1995 г. N 01-11/292002 "О Временных методических рекомендациях по проведению инвентаризации мест захоронения и хранения отходов в Российской Федерации"*(293) и т.п.

Часть 1 комментируемой статьи дает определение понятия "медицинские отходы". Как следует из предложенного определения, медицинские отходы - все виды отходов, в том числе анатомические, патолого-анатомические, биохимические, микробиологические и физиологические, образующиеся в процессе осуществления медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности по производству лекарственных средств и медицинских изделий.

Медицинские отходы - это всевозможные отходы, которые образовались в результате деятельности медицинских учреждений. В основном это: фармацевтические препараты, бинты, предметы медицинского ухода, кровь и другие жидкости тела, экскременты, ткани человека и многое другое. Медицинские отходы больниц и лечебно-оздоровительных учреждений требуют особого внимания, так как в них кроется значительная опасность и для человека, и для окружающей среды. В этих отходах содержатся возбудители опасных инфекций, токсичные и радиоактивные вещества.

Не случайно еще в 1979 г. ВОЗ отнесла медицинские отходы к группе особо опасных, для которых необходимо создание специализированных служб по их переработке и уничтожению. А в 1992 г. Базельская Конвенция выделила 45 видов наиболее опасных отходов, из которых медицинские отходы занимали одно из основных мест.

Утилизация медицинских отходов - одна из важнейших задач, стоящих перед любой медицинской организацией. Медицинские отходы представляют особую опасность для людей. К сбору, вывозу и утилизации этого вида отходов предъявляются особо жесткие санитарно-гигиенические требования.

Согласно ч. 2 комментируемой статьи медицинские отходы разделяются по степени их эпидемиологической, токсикологической, радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания. Критерии такого разделения должны быть определены в соответствующем постановлении Правительства РФ.

22 марта 1999 г. в Российской Федерации вступили в силу СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений"*(294). Согласно этому документу все медицинские отходы больниц и лечебно-оздоровительных учреждений разделили по степени их токсикологической, эпидемиологической и радиационной опасности на 5 классов.

Класс А. Неопасные отходы (пищевые, инвентарь, строительный мусор и т.п.).

Класс Б. Потенциально-опасные отходы (отходы, материалы и инструменты, загрязненные выделениями).

Класс В. Чрезвычайно опасные отходы (материалы, которые контактировали с больными зараженными опасными инфекциями).

Класс Г. Отходы, по своему составу близкие к промышленным (просроченные дезсредства и лекарственные средства, отходы от диагностических и лекарственных препаратов, ртутьсодержащие предметы, и т.п.).

Класс Д. Радиоактивные отходы (отходы, содержащие радиоактивные вещества).

В дальнейшем данный документ утратил силу в связи с введением в действие СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами"*(295), тем не менее установленная ранее классификация медицинских отходов осталась без изменения. Как видно, предусмотренная в Законе классификация в целом соответствует классификации, содержащейся в СанПиН.

Итак, медицинские отходы разделяются на следующие классы:

1. Класс "А" - эпидемиологически безопасные отходы, приближенные по составу к твердым бытовым отходам:

отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными;

канцелярские принадлежности, упаковка, мебель, инвентарь, потерявшие потребительские свойства. Смет от уборки территории и т.д.;

пищевые отходы центральных пищеблоков, а также всех подразделений организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, кроме инфекционных, в том числе фтизиатрических.

2. Класс "Б" - эпидемиологически опасные отходы:

инфицированные и потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, предметы загрязненные кровью и/или другими биологическими жидкостями. Патологоанатомические отходы. Органические операционные отходы (органы, ткани и т.д.);

пищевые отходы из инфекционных отделений;

отходы из микробиологических, клинико-диагностических лабораторий, фармацевтических, иммунобиологических производств, работающих с микроорганизмами 3-4 групп патогенности. Биологические отходы вивариев;

живые вакцины, непригодные к использованию.

3. Класс "В" - чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы:

материалы, контактировавшие с больными инфекционными болезнями, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и требуют проведения мероприятий по санитарной охране территории:

отходы лабораторий, фармацевтических и иммунобиологических производств, работающих с микроорганизмами 1-2 групп патогенности;

отходы лечебно-диагностических подразделений фтизиатрических стационаров (диспансеров), загрязненные мокротой пациентов, отходы микробиологических лабораторий, осуществляющих работы с возбудителями туберкулеза.

4. Класс "Г" - токсикологические опасные отходы, приближенные по составу к промышленным:

лекарственные (в том числе цитостатики), диагностические, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию;

ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование. Отходы сырья и продукции фармацевтических производств;

отходы от эксплуатации оборудования, транспорта, систем освещения и др.

5. Класс "Д" - радиоактивные отходы: все виды отходов, в любом агрегатном состоянии, в которых содержание радионуклидов превышает допустимые уровни, установленные нормами радиационной безопасности.

Как предусмотрено в ч. 3 комментируемой статьи, уполномоченным федеральным органом исполнительной власти должны устанавливаться классификация, правила сбора, использования, обезвреживания, размещения, хранения, транспортировки, учета и утилизации медицинских отходов. В настоящий период по данным видам отходов соответствующие вопросы не урегулированы и должны получить нормативное закрепление в ближайшее время.

Статья 50. Народная медицина

В литературе можно встретить вполне справедливые замечания относительно отсутствия в действующем законодательстве о народной медицине механизмов, позволяющих решать стоящие перед ней задачи. Проблема нормативно-правового регулирования усугубляется и существующей практикой деятельности различных центров традиционной (народной) медицины, как правило, на полулегальных основаниях оказывающих соответствующие услуги гражданам. Как представляется, в данной ситуации потребители подобных услуг оказываются менее всего защищены, поскольку как их права, так и обязанности таких организаций нормативно практически не урегулированы. С учетом весьма широкой востребованности деятельности народных целителей у различных слоев населения последствия, которые могут быть получены в результате целительства, могут иметь массовый и необратимый характер.

Поэтому вполне справедливо в литературе уже звучали настоятельные призывы о необходимости принятия основанного на действующем законодательстве об охране здоровья граждан специализированного закона, регулирующего деятельность народной медицины и целительства*(296).

Это должно быть сделано, как отмечается, с целью отсечения специалистов в области народной медицины от магов, колдунов и прочих субъектов, практикующих сомнительные методы воздействия на людей, деформирующих духовное и психическое здоровье граждан отнюдь не с целью целительской помощи*(297).

Несмотря на отмеченные замечания относительно недостатков и перспектив развития норм законодательства о целительстве, законодатель пока ограничился отдельной ст. 50 Закона об охране здоровья граждан. Как следует из ее содержания, принятия какого-либо специального нормативного акта, регулирующего эту сферу на федеральном уровне, пока не предполагается.

Следует отметить, что правовое регулирование вопросов народной медицины (так называемого целительства) не является новым для законодательства о здравоохранении. Основы законодательства 1993 г. содержали специальную статью (57), посвященную праву на занятие народной медициной (целительством). Отдельные положения указанной статьи в несколько модифицированном виде воспроизведены и в ст. 50 "Народная медицина" Закона об охране здоровья, с той лишь разницей, что в большей степени адаптированы под современные условия оказания медицинских услуг.

Итак, следует, во-первых, указать на понятие "народная медицина", предложенное в Законе. Согласно п. 1 комментируемой статьи народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья.

В этом плане можно выделить юридико-технические проблемы в разграничении таких очень близких и, по сути, смежных народных практик исцеления человека, как целительство и оккультно-мистические услуги в части правоприменительной деятельности. В этой связи ученые не случайно высказывали известные опасения, например, по поводу возможности субъективизма в сфере рекламы при решении вопроса о том, какие услуги предлагаются потребителю, что способствует коррупционным проявлениям в свете перспектив запрета рекламы оккультно-мистических услуг*(298).

В общем законодатель попытался учесть такие замечания, ограничившись, правда, использованием юридического приема исключения из содержания понятия отдельных "чужеродных" элементов. Как определено в Законе, к народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. На наш взгляд, такая нормативная конструкция определения "народная медицина", не снимает проблемы ее дефинитивного определения, поскольку законодатель не раскрывает содержания услуг оккультно-магического характера и религиозных обрядов.

Отрицательным, на наш взгляд, нормативным решением является также то, что законодатель не предусмотрел ограничение (запрет) сеансов массового целительства, проводимого с использованием средств массовой информации. Отметим, что такой запрет содержала ст. 57 Основ законодательства 1993 г. и была направлена на борьбу с отдельными экстрасенсами, фактически проводящими манипуляции с массовым сознанием населения без какого-либо гарантированного положительного эффекта от таких сеансов.

Следует отметить, что право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья (п. 2 ст. 50 Закона об охране здоровья).

Еще одно, на наш взгляд, принципиальное условие осуществления целительства содержит п. 3 ст. 50 Закона, предусматривающий, что разрешение дает право на занятие народной медициной на территории субъекта РФ, органом исполнительной власти которого выдано такое разрешение.

Представляется, что в данном требовании Закона (которое с "легкой руки" законодателя перекочевало из соответствующей нормы Основ законодательства 1993 г.) заложено изначальное противоречие с основами установленного в рамках рыночного порядка гражданского оборота, не признающего каких-либо экономических границ в пределах страны.

Впрочем, следует сказать, что специалисты еще на этапе обсуждения законопроекта справедливо обращали внимание на закрепление в нем норм о территориальном ограничении сферы действия разрешения на право оказания целительских услуг, не согласующихся с конституционным принципом единого экономического пространства и свободного перемещения услуг в Российской Федерации (ст. 8 Конституции РФ)*(299).

Отметим также, что данные положения не согласуются и с другими положениями указанной статьи Конституции РФ, определяющей поддержку конкуренции и свободу экономической деятельности. Данные положения, кроме того, следует соотносить в рамках системного толкования норм Основного закона с ч. 2 ст. 34 Конституции, не допускающей экономическую деятельность, направленную на монополизацию и недобросовестную конкуренцию. По сути, предложенный законодателем и закрепленный в Законе вариант определения границ экономической деятельности ведет к устранению конкуренции и территориальному разделу рынка соответствующих услуг.

Отдельно следует указать, что народная медицина не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 6 ст. 50 Закона об охране здоровья).