Глава 6. Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья

Статья 51. Права семьи в сфере охраны здоровья

При вступлении в правоотношения по медицинской помощи граждане, являющиеся субъектами данных отношений, выступают как отдельные индивиды. Тем не менее в соответствии с отдельными нормативными правовыми актами в определенные виды правоотношений может вступать "коллективный субъект" - семья.

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах указывает на необходимость предоставления семье, являющейся ячейкой общества, широкой охраны и помощи. В российском законодательстве семья как субъект права не получила достаточного нормативного закрепления. Статья 38 Конституции РФ декларирует, что материнство и детство, семья находятся под защитой государства. Статья 1 Семейного кодекса РФ (СК РФ) фиксирует: "Семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства". Однако определения семьи в Семейном кодексе нет, присутствует лишь недостаточно четкое перечисление членов семьи (ст. 2). Впервые легальное определение семьи было закреплено в Федеральном законе от 24.10.1997 г. N 134-ФЗ "О прожиточном минимуме в Российской Федерации": "Семья - лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство"*(300).

Способность семьи приобретать права в сфере охраны здоровья закреплена в комментируемой статье. Однако субъектом правоотношений, возникающих по поводу предоставления той или иной медицинской помощи, семья выступать не может. В данном случае семья обладает правоспособностью, что прямо указано в Законе, однако семья как коллектив не может обладать дееспособностью. Права и обязанности, вытекающие из возникших правоотношений по поводу предоставления медицинской помощи, могут быть реализованы дееспособным представителем семьи и только тем, который нуждается в такой помощи. Если речь идет о семье с детьми, то представлять законные интересы ребенка в медицинских организациях вправе мать или отец, а медицинскую помощь получать непосредственно сам ребенок. Очевидно, что в отношениях с медицинскими организациями по поводу получения какой-либо медицинской помощи обычно выступает один из членов семьи, как правило, нуждающийся в ней по состоянию здоровья.

Любой субъект права должен обладать таким качеством, как правосубъектность. Однако правосубъектностью (правоспособностью и дееспособностью) могут обладать только физические и юридические лица, причем индивидуально определенные. Следовательно, говорить о семье как о коллективном субъекте права в сфере охраны здоровья вряд ли корректно, так как она не может обладать таким качеством коллективно. Тем не менее это не означает, что каждый из членов семьи не обладает правосубъектностью индивидуально. Поэтому было бы более корректно рассматривать семью как коллективного субъекта в зависимости не от правового, а от социального статуса.

В нашей стране заботу об охране здоровья членов семьи берет на себя государство. В ч. 1 ст. 15 СК РФ от 29.12.1995 г. N 223-ФЗ (ред. от 30.11.2011) предусматривается, что медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консультирование по медико-генетическим вопросам и вопросам планирования семьи проводятся учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения по месту их жительства бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак.

Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 г. N 715*(301) утверждены: Перечень социально значимых заболеваний и Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (более конкретно о них см. в комментарии к ст. 43 настоящего Закона).

Отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка.

Приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 г. N 808н утвержден Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи. В приложениях к нему определено, что:

при организации деятельности женской консультации должна оказываться правовая, психологическая и медико-социальная помощь женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности; социально-психологическая помощь несовершеннолетним, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовку к семейной жизни, ориентацию на здоровую семью;

в структуре родильного дома рекомендованы родовый зал (индивидуальный родовый зал); палаты для совместного пребывания матери и ребенка;

в структуре перинатального центра рекомендованы: консультативно-диагностическое отделение (поликлиника), в которой должны быть консультативные кабинеты для беременных женщин; кабинет медико-генетического консультирования; кабинет планирования семьи; консультативные кабинеты для супружеских пар с нарушением репродуктивной функции; кабинет (зал) физиопсихопрофилактической подготовки беременной женщины и ее семьи к родам, партнерским родам; кабинеты медико-психологической и социально-правовой помощи женщинам; акушерский стационар с родовым отделением (индивидуальные родовые) с операционными.

Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. Так, в приложении N 4 "Положение об организации деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных" к Порядку оказания неонатологической медицинской помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 01.07.2010 г. N 409н*(302), предусмотрена необходимость организации помещения для медицинского осмотра родителей (фильтра), комнаты для бесед с родителями, комнаты для отдыха родителей.

Одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику), фактически осуществляющему уход за больным ребенком, медицинским работником стационарного медицинского учреждения выдается листок нетрудоспособности на основании приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 г. N 624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности"*(303):

за ребенком в возрасте до 7 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;

за ребенком в возрасте от 7 до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению врачебной комиссии не требуется большего срока;

за ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;

за детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, - на весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;

за детьми в возрасте до 15 лет: при их болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, злокачественными новообразованиями, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей - на весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении.

Статья 52. Права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья

Материнство - это совокупность прав и обязанностей женщины-матери, связанных с рождением, содержанием и воспитанием ребенка*(304).

Решение проблем материнства является одним из приоритетных направлений социальной политики государства, которая согласуется с требованиями, закрепленными в международных нормативных правовых актах*(305). Так, в частности, в ст. 11 и 12 Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979 г.) подчеркивается, что государство, ратифицировавшее данную Конвенцию, принимает все надлежащие меры, чтобы обеспечивать право женщин на охрану здоровья и безопасные условия труда, в том числе по сохранению функции продолжения рода, осуществлять особую защиту в период беременности на тех видах работ, вредность которых для их здоровья доказана, а также социальное обслуживание женщин в период беременности, родов и послеродовой период, предоставляя, когда это необходимо, бесплатные услуги, соответствующее питание в период беременности и кормления ребенка.

К мерам по охране материнства Конвенция МОТ N 103 об охране материнства (пересмотренная в 1952 г.) относит также оказание медицинской помощи женщинам, находящимся в отпуске по беременности и родам. Медицинская помощь должна включать уход и наблюдение во время и после родов, оказываемые квалифицированными акушерками или врачами, а в случае необходимости - госпитализацию (ст. 4 Конвенции).

Развивая положения, закрепленные в международных правовых актах, Конституция РФ провозглашает принцип защиты и охраны материнства, детства и семьи. Защита государством материнства, детства и семьи, закрепленная в ч. 1 ст. 38 Конституции РФ, носит комплексный социально-экономический и правовой характер, осуществляется путем принятия государством разнообразных мер по поощрению материнства, охране интересов матери и ребенка, укреплению семьи, обеспечению семейных прав каждого.

Как конституционный принцип защита государством материнства, детства и семьи в России впервые была закреплена в 1977 г. Исходя из особой заботы государства по отношению к женщине-матери "под социальной помощью по материнству понимается целая система оказываемых женщине при беременности, родах, кормлении ребенка грудью, уходе за новорожденными и малолетними детьми различных социальных услуг со стороны государственных органов..., а также система материальной помощи в связи с материнством в виде различных пособий и льгот по социальному обеспечению. Женщина может получить по материнству одновременно нескольких видов помощи (например, услуги по родовспоможению, уход за новорожденным, получение пособий по беременности и родам, по случаю рождения ребенка и т.д.)..."*(306).

Руководствуясь Конституцией РФ, Правительство РФ 21.10.2011 г. за N 856 утвердило Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2012 год*(307), которая определяет виды и условия оказания медицинской помощи, в том числе беременным женщинам и матерям, имеющим детей.

В рамках Программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает диспансерное наблюдение женщин в период беременности, предупреждение абортов, санитарно-гигиеническое просвещение женщин и предоставляется в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях, в том числе во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 г. N 808н утвержден Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи*(308). Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности "акушерство и гинекология".

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает два основных этапа: первый - амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания); второй - стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения.

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается беременным женщинам и матерям безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь предоставляется:

учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);

амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, а также дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);

больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется женщинам в состоянии беременности и при искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Стационарная медицинская помощь предоставляется в случае патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

В рамках базовой Программы обязательного медицинского страхования*(309) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, а также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в период беременности, родов, в послеродовой период.

Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта РФ органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) в установленном порядке предоставляются медицинская помощь, медицинские и иные услуги в центрах планирования семьи и репродукции.

Согласно письму Минздравсоцразвития России от 06.09.2005 г. N 15/311-04 "О финансировании питания беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет" расходы по обеспечению питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет являются расходным обязательством субъектов РФ, осуществляемым в установленном ими порядке.

Нормотворческая практика регионов, по мнению Н.Н. Шептулиной*(310), складывается исходя из их финансовых возможностей и поэтому весьма разнообразна. Например, в соответствии с постановлением губернатора Владимирской области от 17.10.2005 г. N 580 (ред. от 04.09.2006 г. N 602) для обеспечения беременных женщин и кормящих матерей полноценным питанием предусмотрена выплата денежной компенсации в сумме 110 руб. в месяц, если среднедушевой доход семьи не превышает величину прожиточного минимума, установленного на территории данной области. Для беременных женщин и кормящих матерей, проживающих в г. Санкт-Петербурге, установлена выдача натуральных продуктов питания.

Различными установлены и сроки беременности, с которых назначается питание. Так, в Московской области полноценное питание беременным женщинам назначается начиная с месяца, следующего за месяцем постановки женщины на учет в медицинское учреждение, но не ранее срока беременности 12 недель, в Иркутской области - по истечении 20 недель беременности.

В письме Минздравсоцразвития России от 15.05.2006 г. N 15-3/691-04 "Рекомендуемые наборы продуктов для питания беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет"*(311) отмечено, что научными и лечебными учреждениями РАМН выявлено, что в продуктах их питания, а также в питании детей грудного возраста имеется дефицит многих микронутриентов (витаминов A, B1, B2, B-каротина, железа, кальция, йода, а также полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон и др.), что приводит к заболеваемости беременных женщин, развитию врожденных дефектов плода, рождению недоношенных детей и детей, нуждающихся в лечении. С этой целью разработаны рекомендуемые наборы продуктов для питания беременных женщин, кормящих матерей, детей первого года жизни, а также детей второго и третьего года жизни.

При этом в зависимости от финансовых возможностей субъектов РФ предусмотрено использование трех групп (видов) наборов продуктов питания:

первая группа - обеспечивает детей и женщин всеми необходимыми им пищевыми веществами и энергией в соответствии с их физиологическими потребностями. Эти наборы могут использоваться при организации питания в ЛПУ родовспоможения и детства, а также в домашних условиях;

вторая группа - предназначена для использования в качестве адресной помощи по медицинским показаниям для детей и женщин из малоимущих семей, а также детей и женщин с нарушением состояния здоровья с учетом значительной распространенности нарушений питания среди наиболее бедных семей, а также ограниченности возможностей для финансовой поддержки всех групп населения. Эти наборы продуктов удовлетворяют энергозатраты основного обмена женщин и детей (около 50% суточной потребности в энергии и пищевых веществах женщин и детей);

третья группа - включает различные виды специализированных продуктов питания, которые могут назначаться для коррекции рационов здоровых женщин и детей, улучшения их обеспеченности основными пищевыми веществами и микронутриентами, а также питания женщин и детей с алиментарно-зависимой патологией (задержка роста, анемия, сниженный пищевой статус, пищевая непереносимость, наследственные энзимопатии, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и др.).

Статья 53. Рождение ребенка

Настоящая статья регулирует вопросы, связанные с определением момента и фиксацией рождения ребенка.

Как известно, рождение и смерть человека - являются юридическими фактами, имеющими соответственно юридическое значение, выступая в качестве конкретных жизненных обстоятельств. Рождение человека как юридический факт не получило строгой регламентационной процедуры на уровне процессуального законодательства. С точки зрения значимости решения вопросов, связанных с признанием человека умершим (открытие наследства, возбуждение уголовного дела и т.п.), это выглядит вполне разумным и оправданным. Однако несомненно то, что и рождение, и смерть человека в рамках вопросов реализации права на жизнь должны получить, если не исчерпывающее, то, по крайней мере, полноценное правовое регулирование.

На это нацелены нормы вновь принятого Закона об охране здоровья. Новеллой законодательства является введение Законом норм, регулирующих рождение ребенка.

Отметим, что Основы законодательства 1993 г. никоим образом не регулировали данный вопрос, и медицинский критерий рождения человека отдавался на уровень подзаконных нормативных актов.

Теперь согласно комментируемой статье моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов. При рождении живого ребенка медицинская организация, в которой произошли роды, выдает документ установленной формы. В данном случае имеется в виду медицинское свидетельство о рождении, форма которого установлена приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 г. N 782н*(312), утвердившего порядок ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти.

Медицинские критерии рождения, в том числе сроки беременности, масса тела ребенка при рождении и признаки живорождения, а также порядок выдачи документа о рождении и его форма утверждаются Минздравсоцразвития.

Статья 54. Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья

Данная статья посвящена правам несовершеннолетних в сфере охраны здоровья, которая по содержательной части развивает положения ст. 7 Закона, раскрывающей приоритет охраны здоровья граждан.

Правовые нормы, регулирующие права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья, уже известны законодательству о здравоохранении и, в частности, содержались в ст. 23 разд. V Основ законодательства 1993 г., в котором регулировались права отдельных групп населения в области охраны здоровья.

Сравним нормы комментируемой статьи с положениями, которые содержала ст. 24 Основ законодательства 1993 г.