Тема 6. Лабораторні методи обстеження хворих з патологією тканин пародонта. Цитологічні (змив за м.А. Ясиновським), морфологічні, мікробіологічні, імунологічні методи діагностики.

Помилки та ускладнення в діагностиці хворих з патологією тканин пародонта.

1.Актуальність теми. Захворювання пародонта за своєю етіологією, механізмами розвитку та клінічним перебігом мають різноманітний характер. Різностороннє та ретельне обстеження хворого на пародонтит дозволяє діагностувати захворювання, виявити етіологічні фактори та встановити патогенетичні механізми, що необхідно для призначення лікування. Тому, крім клінічної оцінки стану тканин пародонта, обов’язково проводять додаткові методи обстеження хворого на пародонтит: лабораторні, функціональні, рентгенологічні.

2. Навчальні цілі заняття (загальна): Навчити аналізувати необхідність використання тих чи інших методів обстеження хворих з патологією тканин пародонта, їх інформативність та значимість в діагностиці хворих

Конкретні:

Знати:

- Знати чинники, що призводять до розвитку захворювань тканин пародонта.

Вміти:

- Аналізувати необхідність використання тих чи інших методів обстеження хворих з патологією тканин пародонта, їх інформативність та значимість в діагностиці хворих.

- Трактувати особливості обстеження хворих із патологією тканин пародонта.

- Трактувати результати лабораторного обстеження хворих із патологією тканин пародонта.

4. Зміст навчального матеріалу Лабораторні та функціональні методи діагностики хворого із захворюваннями тканин пародонта.

Лабораторні

Функціональні

Цитологічний

Стоматоскопія

Еміграція лейкоцитів в ротову порожнину

Капіляроскопія

Гемограма

Біомікроскопія

Моноцитограма

Реографія

Протеінограма

Полярографія

Мікробіологічний

Визначення стійкості капілярів

Біохімічний

Імунологічний

Методи лабораторної діагностики запальних захворюваннь тканин пародонту можна систематизувати таким чином: •мікробіологічні; •імунологічні; •біохімічні; • цитологічні.

Розвиток запальних змін в пародонті є наслідком пошкоджуючого впливу зубного нальоту, бактеріальна флора якого є первинним чинником, що викликає ураження пародонта при гінгівіті і пародонтиті. Для адекватного лікування ВЗП необхідно знати механізми формування мікробної зубної бляшки, як причинного фактора цих захворювань.

Зубна бляшка є продуктом мікробного розмноження. Вона складається з мікробних мас, які прикріплюються до вторинної кутикулі (пеликули). Зубна бляшка - це структуроване формування, що складається, головним чином, з мікроорганізмів, яке візуально визначається на зубах через 1 -2 дні після припинення чистки зубів у вигляді білого, сіруватого або жовтуватого зубного нальоту. Її постійне прогресуюче зростання стримується струмом слини, рухом губ, язика, харчової грудки, особливо на верхніх 2/3 коронок зубів. Тому бляшка накопичується і дозріває саме в приясенних ділянках і міжзубних проміжках. В 1 мг субстрату зрілої зубної бляшки міститься до 300 млн мікроорганізмів.

Поряд з щільно прикріпленою до зуба бляшкою існують і пухкі мікробні скупчення на стінках усередині ПК. У ряді випадків саме пухко прикріплені мікроорганізми мають вирішальне значення у розвитку агресивнихформ пародонтиту.

На відміну від структурованої щільно пов'язаною з поверхнею зуба бляшкою, м'який зубний наліт є неструктурованою аморфною практично не скріпленою з поверхнями зуба субстанцією. Ця субстанція складається з мікроорганізмів, злущиних епітеліальних клітин, лейкоцитів і суміші слинних білків і ліпідів з частинками їжі. М'який зубний наліт легко визначається візуально без індикаторів і видаляється простим струменем води.

На основі дослідження механізмів взаємодії між різними бактеріями нальоту і господарем розроблена класифікація пародонтальних мікробних комплексів. Мікробні комплекси підясеневих бляшок розрізняються по частоті мікроорганізмів, які зустрічаються в їх складі Виділяють червоний, зелений, жовтий, пурпурний, оранжевий мікробні комплекси, які також здатні викликати ураження пародонту та інші захворювання порожнини рота.

Дані літератури дозволяють стверджувати, що при ураженнях пародонту як для діагностики, так і для вибору адекватного етіопатогенетичного лікування необхідний мікробіологічний аналіз. Успіх і неуспіх лікування часто залежать від того, чи вдається ідентифікувати збудника того чи іншого захворювання.

На початку історії мікробіології мікроорганізми диференціювали тільки за допомогою барвників: наприклад, мікроорганізми, забарвлюються барвником по Граму (грампозитивні) і не забарвлюються (грамнегативні). Розроблені більше 100 років тому техніки фарбування використовуються для ідентифікації окремих видів мікроорганізмів і сьогодні.

При визначенні мікрофлори порожнини рота в даний час застосовується цілий ряд класичних методів. Так, для вивчення якісного складу мікрофлори ідентифікують мікроколонії та /або мікробні тіла при мікроскопії. Кількісну оцінку мікрофлори проводять шляхом посіву на селективні і неселективні середовища з подальшим підрахунком колоній мікроорганізмів. При виборі методу лікування оцінюють чутливість мікрофлори до лікарських препаратів.

Разом з тим за останні півтора сторіччя були розроблені і впроваджені в лабораторну практику десятки нових методів вивчення мікрофлори, такі як проточна цитометрия, серологічні дослідження, аналіз білків, порівняння ДНК-послідовностей та ін Однак багато хто з цих методів вимагають приготування бактеріальних культур, що радикально подовжує час аналізу (наприклад, проточна цитометрия), до того ж після культивування неможливо визначити початкову концентрацію мікроорганізму в зразку, співвідношення загиблих і живих клітин.

Біохімічні методи, засновані на визначенні специфічних для кожного типу клітин сполук (ферментів, вітамінів, кислот тощо), також не можна вважати стовідсотково придатними для ідентифікації, оскільки багато мікроорганізми мають подібні характеристики.

Порівняно нещодавно для ідентифікації бактерій стали використовувати мас-спектроскопію. Мас-спектрометр сортує молекули клітини по співвідношенню молекулярна маса /заряд і становить характеристичні набори значень для кожного типу клітин. Цей метод також обмежено придатний для діагностики, оскільки клітини різних видів мікроорганізмів часто мають дуже подібні молекули, а кількість цих молекул може сильно варіювати на різних стадіях клітинного циклу.

Високоспецифічними методами визначення мікробних антигенів є імуноблотинг і полімеразна ланцюгова реакція.

На основі результатів мікробіологічних досліджень при різних клінічних станах порожнини рота, зокрема при різних формах ураження пародонта і твердих тканин зубів, були виявлені переважні мікробні представники і їх поєднання. Це дозволило скласти свого роду класифікацію пародонтальних мікробних комплексів. Розрізняють червоний, зелений, жовтий, пурпурний, оранжевий мікробні комплекси.

Червоний комплекс (P. gingivalis, B.forsitus, T. denticole). Поєднання цих мікроорганізмів відрізняється особливим агресивним впливом на пародонт, пов'язаних з вищепереліченими властивостями P. gingivalis, B.forsitus, T.denticole. Присутність цього комплексу обумовлює сильну кровоточивість ясен і швидка течія деструктивних процесів в пародонті.

Зелений комплекс (Е. corrodent, Capnocytophaga spp., A. actinomycetemcomitans). Основним фактором вірулентності A. actinomycetemcomitans є лейкотоксин, що викликає лізис нейтрофілів. Це поєднання мікробів може стати причиною як захворювань пародонту, так іінших уражень слизової оболонки рота і твердих тканин зубів. Жовтий комплекс (S. mitis, S. israilis, S. sanguis). Пурпуровий комплекс (V. parvula, A. odontolyticus). Помаранчевий комплекс (P. nigrescen, Prevotella intermedia, P. micros, С. rectus + Campylobacter spp.). Prevotella intermedia продукує фосфоліпазу А, порушує цілісність мембран епітеліальнихклітин, є активним продуцентом гідролітичних протеаз, що розщеплюють білки пародонтальних тканин і тканинної рідини на поліпептиди, виробляє протеолітичні ферменти, тому грає головну роль в утворенні пародонтальних абсцесів.

Ці три комплекси також здатні викликати ураження пародонта та інші захворювання порожнини рота. Виділення цих комплексів НЕозначає, що до їх складу входять тільки перераховані види мікроорганізмів, але саме ці спільноти видів є найбільш стійкими. Доведено, що використання зволожувачів повітря в приміщенні значно знижує інтенсивність розвитку мікробних комплексів. Сучасний зволожувач повітря дозволяє мінімізувати зміст патогенних мікроорганізмів в приміщенні, тим самим гальмує їх коллонізацію зубів.

До речі, можливою причиною стійкості саме таких мікробних сполучень є їх існування у вигляді в'язких біоплівок за принципом вищезгаданого «зручності» їх метаболізму, коли продукти, що виділяються одними, є поживними джерелами для інших мікробів або забезпечують їх підвищену стійкість і вірулентність.

Цікаво, що перераховані мікробні асоціації перебувають у складі стабільних зубних бляшок, прикріплених до поверхні зуба або до стінок пародонтального кишені (ПК). При цьому склад вільно розташованих мікробних скупчень усередині ПК може бути зовсім іншим.

Патогенність мікробів пародонта

Патогенність - це здатність певних видів мікроорганізмів викликати інфекційні захворювання. Вірулентністю називається ступінь патогенності певного штаму, яка змінюється під впливом зовнішніх впливів. Патогенність і вірулентність залежать від здатності мікроорганізму ухилятися від захисних механізмів організму і виявляти агресивні властивості. Пародонтопатогенние мікроорганізми здатні подолати захисні механізми господаря за допомогою синтезу імунодепресантів, які пригнічують синтез і активність імунокомпетентних клітин, лізоциму і комплементу.

Залежність ступеня пошкодження пародонта від кількості мікробного нальоту і часу його збереження і дії доведена численними епідеміологічними дослідженнями. Однією з причин такої залежності є вікове зниження захисних механізмів і підвищення сприйнятливості тканин людини до дії мікробних агентів, а також сумарний ушкоджує ефект, збільшується з віком.

Проте в ході цих же досліджень були відкриті й інші факти, Які не дозволяють надмірно прямолінійно трактувати виключне верховенство тільки мікроорганізмів. Зокрема, у деяких пацієнтів з поганою гігієною порожнини рота запальні і деструктивні зміни зовсім незначні. Не у всіх осіб з гінгівітом з плином часу розвивався пародонтит.

Потребує свого пояснення і той факт, що поряд з ділянками глибокого ураження зустрічаються інтактні тканини, причому не тільки в різних сегментах зубного ряду, а й в області одного зуба.

Ці спостереження стали причиною виникнення і формування двох основних теорій, які по-різному оцінюють зв'язок ВЗП з кількістю і характером мікробного складу зубного нальоту.

5. Тести

1.Чоловік 24 років скаржиться на біль, неприємний запах з рота, підвищення температури тіла до 38° с. На зовнішній вигляд пацієнт дуже блідий та анемічний. Об’єктивно: ясна набряклі, гіперемовані, верхівки сосочків та маргінальні ясни вкриті виразками та некротичним нальотом. На зубах рясні відкладення зубного каменю. Яке додаткове дослідження необхідно провести цьому хворому у першу чергу?

1. Рентгенографію щелеп

2. Аналіз крові на цукор

3. *Мікроскопію нальоту с ясен

4. Виявлення ВІЛ-інфекції

5. Загальний розгорнутий аналіз крові

2.У пацієнта Р. на фоні блідої слизової оболонки рота з петехіальними крововиливами виявлена виражена кровоточивість і гіперплазія ясен, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Рентгенологічно - остеопороз і резорбція міжальвеолярних перегородок. Яке додаткове обстеження треба провести в даному випадку?

A. Реопародонтографія

B. Проба Шіллера-Писарєва

C. *Аналіз крові

D. Проба Ясиновського

E. Цитологія вмісту пародонтальних кишень

3.Хвора 40 років, скаржиться на кровоточивість ясен, рухомість зубів, сухість в порожнині рота, спрагу, які з’явились рік тому. Об’єктивно: ясна обох щелеп набряклі, гіперемовані з ціанотичним відтінком. Корені зубів нерівномірно оголені. Пародонтальні кишені 3-5 мм. Рухомість зубів І-ІІ ступеня. Які обстеження необхідно провести для установлення можливого фонового захворювання?

A. Алергологічні проби

B. *Аналіз крові на цукор

C. Дослідження функції слинних залоз

D. Загальний аналіз крові

E. Імунограма