Рациональная фармакотерапия. Том 06. Сердечно-сосудистые заболевания. Чазов Е.И

нительным признаком большого объема перикардиального выпота служит фено! мен электрической альтернации, т.е. из! менение вольтажа ЭКГ, обычно связан! ное с фазами дыхания. В основе этого феномена лежит изменение положения сердца внутри заполненного жидкостью перикарда с соответствующим измене! нием направления электрической оси сердца.

ЭхоКГ

Основной метод диагностики экссуда! тивного, но не сухого перикардита.

ЭхоКГ обладает чрезвычайно высокой чувствительностью в диагностике пери! кардиального выпота. ЭхоКГ позволяет выявить выпот уже при объеме жидкос! ти 50 мл. При этом диагностическое зна! чение имеет диастолическое расхожде! ние листков перикарда более чем на 3 мм (систолическое расхождение листков пе! рикарда диагностического значения не имеет).

При сухом перикардите использова! ние современных ультразвуковых аппа! ратов с высоким разрешением иногда позволяет обнаружить утолщение лист! ков перикарда. Однако в отсутствие вы! пота ЭхоКГ обладает невысокой диагнос! тической ценностью.

Выявление выпота в полости пери! карда или утолщения листков пери! карда также возможно с помощью ком! пьютерной томографии или магнитно! резонансной томографии, но эти доро! гостоящие методы превосходят инфор! мативность ЭхоКГ только в диагности! ке осумкованных перикардиальных выпотов.

Рентгенография органов грудной клетки

При сухом перикардите рентгенологичес! кая картина обычно не изменена (в отсут! ствие сопутствующей легочной патоло! гии). При значительных выпотах в полос! ти перикарда рентгенографическое ис! следование позволяет выявить расшире! ние тени сердца, которая может приобре! тать характерную треугольную форму. Иногда обнаруживают сопутствующий

выпот в плевральную полость (чаще справа).

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови. Возможны лейко! цитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ как признаки воспалительного процес! са. Выраженность этих изменений раз! лична.

Биохимический анализ крови. Иногда выявляют повышенный уровень С!реак! тивного белка, диспротеинемию (повыше! ние уровней α2! и γ!глобулинов). Кроме того, возможно умеренное повышение ак! тивности кардиоспецифичных фермен! тов: креатинфосфокиназы, MB!фракции КФК, аланинаминотрансферазы, аспар! татаминотрансфераз, лактатдегидроге! назы (ЛДГ) как отражение сопутствую! щего воспалительного процесса в сердеч! ной мышце. Изменения перечисленных лабораторных показателей обычно отме! чают при остром клинически выражен! ном перикардите.

Таким образом, лабораторные методы исследования имеют ограниченное значе! ние в диагностике перикардита, но могут играть ведущую роль в установлении его причин.

В зависимости от предполагаемой причины перикардита проводят следу! ющие дополнительные лабораторные анализы: кожную туберкулиновую пробу и полимеразную цепную реак! цию (ПЦР) с кровью и перикардиаль! ным выпотом для выявления ДНК ми! кобактерий (чувствительность 100%, специфичность 70%), бактериологичес! кое исследование крови (при инфекци! онном эндокардите), вирусологические исследования, тест на ВИЧ, серологи! ческое исследование для выявления грибов, определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора — РФ (при СКВ, ревматоидном артрите), тит! ра антистрептолизина О (при ревма! тизме), холодовых агглютининов (при микоплазменной инфекции), гетеро! фильных антител (при мононуклеозе), уровней гормонов щитовидной железы (при гипотиреозе), ангиотензинпревра!

щающего фермента (при саркоидозе), креатинина и азота мочевины в сыво! ротке крови (при возможной хрониче! ской почечной недостаточности), моче! вой кислоты (при подагре).

Перикардиоцентез с клиническим ис! следованием, цитологическим изучени! ем и посевом выпота используют для ди! агностики опухолей перикарда. Диагнос! тическая пункция показана также при подозрении на гнойный или грибковый перикардит, а при тампонаде сердца про! водится с лечебной целью в неотложном порядке.

при ИМ, но не при перикардите. Рентге! нография дает возможность выявить ха! рактерную для ИМ, но не для перикарди! та, картину застоя в малом круге крово! обращения.

Дифференциальная диагностика экссу! дативного перикардита с заболеваниями, протекающими с кардиомегалией, прово! дится по результатам ЭхоКГ.

Диагностика плеврита основана, прежде всего, на особенностях клинической карти! ны (характеристики шума трения плевры).

Дифференциальный диагноз

Острый перикардит необходимо диф! ференцировать от острого ИМ, кардио! мегалии различной природы (вследст! вие дилатационной кардиомиопатии, миокардита, пороков сердца), а также плеврита.

Наиболее важное значение имеет диф! ференциальная диагностика перикарди! та и острого ИМ в связи с тем, что при обоих заболеваниях возможны выра! женная длительно не утихающая боль в груди, подъем сегмента ST или появле! ние отрицательных зубцов T на ЭКГ, а также повышение активности кардио! специфических ферментов в анализах крови и общие признаки воспалительно! го процесса.

Исключить острый ИМ помогает тщательный анализ изменений на ЭКГ. Так, для острого ИМ характерен подъ! ем сегмента ST в виде монофазной кри! вой в сочетании со снижением сегмента ST в реципрокных отведениях. Для ос! трого перикардита реципрокные изме! нения нехарактерны, а подъем сегмен! та ST редко достигает 5 мм, комплекс QRS не претерпевает изменений. При ИМ (в отличие от острого перикардита) зубцы T становятся отрицательными еще до возвращения сегмента ST на изолинию.

ЭхоКГ позволяет выявить регионарные нарушения сократимости и общее сниже! ние функции левого желудочка только

Общие принципы лечения

Терапия перикардита прежде всего опре! деляется его этиологией и направлена на излечение осложнившегося перикарди! том общего заболевания.

При впервые выявленном перикардите показаны госпитализация и постельный режим для подтверждения диагноза и ис! ключения гнойного перикардита и тампо! нады сердца, а также ИМ.

При любой этиологии перикардита на! личие болей в груди, шума трения пери! карда, признаков активного воспаления (лихорадка, изменения в анализе крови) диктуют необходимость проведения симптоматической терапии, включающей назначение анальгетиков и противовос! палительных ЛС.

При необходимости в анальгезии в пер! вую очередь назначают НПВС, например ацетилсалициловую кислоту, диклофе! нак, ибупрофен или индометацин, кото! рые являются ЛС выбора:

Ацетилсалициловая кислота внутрь по 500 мг 6—8 р/сут, не более 2—3 нед или

Диклофенак внутрь по 25—50 мг 2—3 р/сут, не более 2—3 нед или

Ибупрофен внутрь по 400 мг 4 р/сут, не более 2—3 нед или

Индометацин внутрь по 25—50 мг 4 р/сут, не более 2—3 нед.

Несмотря на лучшую переносимость и менее выраженную проязвенную актив! ность ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) !2, например лорноксикама, ме! локсикама, при остром перикардите це!

лесообразно назначать неселективные ингибиторы ЦОГ!1, !2 в связи с наличи! ем у этих препаратов более выраженной обезболивающей и противовоспалитель! ной активности. Лорноксикам, мелокси! кам или целекоксиб применяют при на! личии противопоказаний к приему несе! лективных ингибиторов ЦОГ, например, при язвенной болезни желудка или две! надцатиперстной кишки в фазе обостре! ния:

Лорноксикам внутрь по 8 мг 2 р/сут (в первые сутки до 16 мг 2 р/сут), не более 2—3 нед или

Лорноксикам в/м по 8 мг 2 р/сут, не более 2—3 нед или

Мелоксикам внутрь по 7,5 мг 2 р/сут, не более 2—3 нед или

Целекоксиб внутрь 100—200 мг 1 р/сут, не более 2—3 нед.

Ингибитор ЦОГ!3 парацетамол обычно не используют в связи с отсутствием у не! го противовоспалительной активности. Длительность приема препаратов зави! сит от продолжительности болевого синд! рома, признаков острого воспаления, но обычно не превышает 2 нед.

При сильных болях может потребо! ваться назначение опиоидных анальге! тиков, в том числе трамадола, пентазо! цина, фентанила или морфина, которые являются альтернативными ЛС:

Трамадол внутрь по 50 мг 2 р/сут (при сохранении болей дозу можно увеличить до 100—200 мг 2 р/сут, но не более 400 мг/сут), не более 2 нед или

Трамадол в/м по 50—100 мг 2 р/сут (при необходимости дозу можно увеQ личить до 200 мг 2 р/сут, но не боQ лее 400 мг/сут), не более 2 нед.

Только при интенсивном болевом синдро! ме и неэффективности или непереносимос! ти других анальгетиков назначают:

Пентазоцин внутрь по 25—100 мг 6—8 р/сут, после еды или

Пентазоцин в/м по 30—60 мг 6—8 р/сут (но не более 360 мг/сут) или

Морфин в/м или в/в в виде инфузии 2—15 мг (не более 2 р/сут).

При скоплении выпота возможно при! менение мочегонных препаратов (про!

должительность лечения определяется темпом накопления выпота):

Фуросемид внутрь 40—120 мг утром натощак.

После уточнения этиологии воспали! тельного процесса добавляют к лечению глюкокортикоидные средства (ГКС), в ря! де случаев в высоких дозах:

Преднизолон внутрь 60—80 мг/сут в 2 приема (утром и днем после еды), 5—7 сут, затем дозу быстро уменьQ шают (на 2,5 мг каждые 2—3 дня)

до полной отмены.

Перикардит при СКВ

Необходимо дифференцировать СКВ от лекарственного волчаночного синдрома («синдромная СКВ», возникающая вследствие лечения прокаинамидом, ги! дралазином, изониазидом). Перикардит может оказаться первым клиническим проявлением СКВ.

При СКВ возможны большой объем перикардиального выпота, а также его сочетание с выпотом в плевральную по! лость. Наличие перикардита свидетель! ствует о высокой активности СКВ и обус! ловливает необходимость в коррекции терапии основного заболевания.

Перикардит при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит при высокой ак! тивности процесса может служить при! чиной развития перикардита (обычно фибринозного). В качестве симптомати! ческой терапии используют НПВС.

См. «Общие принципы лечения».

Для излечения перикардита необходим адекватный подбор базисной терапии ревматоидного артрита.

Перикардит, вызванный приемом ЛС

Наиболее частой причиной развития пери! кардита служит применение прокаинами!

да, гидралазина, изониазида. К числу дру! гих ЛС, способных вызывать перикардит, относят метисергид, миноксидил, антра! циклиновые противоопухолевые препара! ты, пенициллины (при гиперчувствитель! ности) и кромолин. Перикардит бывает од! ним из проявлений сывороточной болезни.

Лечение включает отмену указанных препаратов. Применение ГКС может ус! корить выздоровление.

Дозы ГКС см. «Общие принципы леQ чения»).

Бактериальный перикардит

Чаще всего его причиной становятся грам! положительные микроорганизмы, в том числе стрептококки и стафилококки. У больных с иммунодефицитом возможен перикардит, вызванный Escherichia coli, Salmonella, Clostridium, Neisseria, кото! рый встречается все чаще. Острый пери! кардит наряду с парапневмоническим плевритом нередко становится осложне! нием пневмонии (правосторонней не реже, чем левосторонней). Тяжелое начало с ли! хорадкой, лейкоцитозом и яркой симпто! матикой обусловливает необходимость в немедленном начале терапии антими! кробными препаратами. Используют вну! тривенное введение ЛС. Необходимы пункция перикарда и бактериологическое исследование (посев) крови для определе! ния возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При гнойной трансформа! ции процесса целесообразно дренирова! ние полости перикарда (хирургическое или с помощью мягкого катетера, оставля! емого до трех суток после пункции).

Перикардит, вызванный Staphylococcus aureus

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут, 14—21 сут.

Вирусные миоперикардиты, течение и исходы которых зависят от тяжести поражения миокарда

См. гл. 31. «Миокардиты».

Описаны случаи, когда перикардит вы! зывают энтеровирусы. Несмотря на яркую симптоматику заболевания, у этих больных перикардит обычно проходит без лечения в течение 2 нед. Целью лечения в таких слу! чаях является уменьшение выраженности воспаления и уменьшение болей. Больным показаны покой, НПВС. ГКС не используют в связи с риском активации инфекции.

См. «Общие принципы лечения».

Грибковый перикардит

Редкое осложнение генерализованной грибковой инфекции. При перикардите, вызванном гистоплазмой, выздоровление часто наступает без лечения. В прочих случаях возможно тяжелое течение гриб! кового сепсиса с летальным исходом.

См. гл. 31. «Миокардиты».

Амфотерицин В в/в в виде инфузии 0,3—0,7 мг/кг/сут (общая доза на курс не менее 1 г) в течение 4—6 ч, не менее 6 нед

+

Флуцитозин* в/в в виде инфузии 100—150 мг/кг/сут в течение 4—6 ч в 3—4 введения, не менее 6 нед.

+

Рифампицин в/в 500—600 мг/сут в 1—2 введения.

Перикардит при эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

При гипотиреозе в случае запоздалой его диагностики происходит накопление вы! пота в полость перикарда. После начала терапии гормонами щитовидной железы

его рассасывание происходит не сразу:

Левотироксин внутрь 25—50 мкг/сут (начальная доза), коррекция дозы в зависимости от уровня гормонов щитовидной железы в крови через 2—4 нед, целевая доза для постоянQ ного приема 125—200 мкг/сут.

При других эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена веществ (диабети! ческий кетоацидоз, надпочечниковая не! достаточность, подагра, гиперхолестери! немия) основным способом терапии пери! кардита также является лечение основно! го заболевания.

фибринозным, особенно в начале процес! са. В выпоте, как правило, обнаруживают клетки злокачественного новообразова! ния, которые позволяют провести цитоло! гическую идентификацию опухоли. Вве! дение в полость перикарда цитостатика в этих случаях надолго тормозит прогрес! сирование ракового перикардита.

Перикардит после лучевой терапии

Возникает у 2—5% больных, получивших 40—60 Гр облучения средостения, когда облучается не менее 50% поверхности сердца. Может протекать в виде острого перикардита, нередко отсроченного на недели и даже месяцы.

См. «Общие принципы лечения».

Чаще течет хронически, с развитием через годы констриктивного перикарди! та. При бессимптомном течении лечения не требуется.

У таких больных необходимо исклю! чать рецидив новообразования, послу! живший причиной лучевого лечения.

Наблюдается в случаях терминальной ХПН. Выпот нередко бывает геморрагиче! ским, особенно при позднем начале гемо! диализа. Боли часто отсутствуют, но опи! саны случаи развития тампонады пери! карда сразу после первых сеансов гемоди! ализа. Необходимым становится срочный лечебный перикардиоцентез. У этих боль! ных проявляют особую осторожность при гепаринизации, сопровождающей после! дующие сеансы гемодиализа.

Перикардит при злокачественных

новообразованиях

Часто развивается геморрагический пе! рикардит с «неиссякающим» после пери! кардиоцентезов возобновлением выпота. Однако нередко экссудат бывает серозно!

Как правило, протекает в форме ограничен! ного фибринозного воспаления в зоне транс! мурального очага некроза (pericarditis episQ tenoсardica), возникает на 2—4!е сутки ИМ. Проводят лечение основного заболевания.

См. гл. 21. «Инфаркт миокарда».

При показаниях используют анальге! тики, не относящиеся к группе НПВС:

Парацетамол внутрь по 500—1000 мг 4 р/сут, 5—7 сут или

Трамадол внутрь по 50 мг 2 р/сут (при сохранении болей дозу можно увеличить до 100—200 мг 2 р/сут, но не более 400 мг/сут), 5—7 сут или

Трамадол в/м по 50—100 мг 2 р/сут (при необходимости дозу можно увеQ личить до 200 мг 2 р/сут, но не боQ лее 400 мг/сут), 5—7 сут.

Необходимо помнить, что перикардит в острой фазе ИМ служит относительным

Перикардит после ИМ (постинфарктный синдром Дресслера)

Может возникнуть через недели и месяцы после развития ИМ и в дальнейшем реци! дивировать. Терапия включает лечение основного заболевания и назначение ГКС.

Cм. гл. 19. «Хроническая ишемичеQ ская болезнь сердца».

Схемы лечения см. «Общие принциQ пы лечения».

Перикардит после перикардиотомии

Лихорадка и плевроперикардит могут по! явиться через одну или несколько недель после операции на сердце. Значительная частота развития этого осложнения (почти 30% операций аортокоронарного шунтиро! вания), по патогенезу сходного с синдромом Дресслера после ИМ, заставляет многих кардиохирургов вводить профилактичес! ки ГКС пролонгированного действия сразу после операции. Терапию проводят ГКС.

См. «Общие принципы лечения».

Ошибки и необоснованные назначения

При бактериальном перикардите отказ от перикардиоцентеза с выделением воз! будителя и определением его чувстви! тельности к антибиотикам может стать причиной неэффективности проводимой терапии.

Пероральные формы антибиотиков при гнойном перикардите неэффектив! ны из!за невозможности достижения их бактерицидной концентрации в полости перикарда.

При вирусном перикардите нецелесо! образно назначение ГКС с целью умень! шения выраженности воспаления, так как данные ЛС могут вызвать активацию вирусной инфекции и способствовать ре! цидивам перикардита.

При перикардите туберкулезной этиологии применение ГКС вызывает обострение процесса. Тем не менее в отдельных случаях ГКС могут быть ис! пользованы в низких дозах и только в сочетании с активной (3—4!компонент! ной) противотуберкулезной терапией.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения пе! рикардита являются улучшение общего состояния, исчезновение болей, шума трения перикарда, уменьшение и/или исчезновение выпота в полости перикар! да, нормализация температуры и карти! ны крови (возвращение к норме числа лейкоцитов, СОЭ, исчезновение диспро! теинемии).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЛС, применяемых для лечения перикардита, не имеют ни!

Прогноз

Некоторые формы острых перикардитов, особенно возникшие вследствие лекарст! венной аллергии, проходят без лечения в течение 2 нед.

Два основных осложнения перикар! дита — тампонаду сердца и констрик! тивный перикардит — необходимо рас! смотреть в качестве отдельных нозоло! гических форм, что обусловлено осо! бенностями их течения, диагностики и лечения.

Наиболее тяжелым осложнением экс! судативного перикардита или гемопе! рикарда является тампонада сердца. При ней необходимы неотложные меро! приятия, направленные на спасение жизни.

Указатель описаний ЛС

Добутамин Изопреналин . . . . . . . . . . . . .655

Тампонада сердца — состояние, характеризу! ющееся прогрессирующим уменьшением диасто! лического наполнения (гиподиастолией желу! дочков) в результате быстрого поступления жид! кости в полость перикарда (экссудата или крови) и резким повышением внутриперикардиального давления, приводящим к падению ударного объе! ма сердца.

ваются полиорганная недостаточность и шок.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика тампонады сердца строится в основном на клинической картине и

резком снижении показателей гемоди! намики.

На ЭКГ определяются изменения, ха! рактерные для острого перикардита, но они, как правило, неспецифичны для там! понады сердца.

Определяемая с помощью ЭхоКГ жид! кость в перикарде — необходимое усло! вие для подтверждения диагноза, но суждение о развитии тампонады иногда может оказаться необоснованным и даже запоздалым. При ЭхоКГ обнаруживают спадение правого предсердия и правого желудочка в диастолу. Выявление рас! ширенной нижней полой и печеночной вен, которые не спадаются на вдохе, под! тверждает наличие нарушений диасто! лического наполнения правого желудоч! ка. Иногда отмечают пролабирование створок митрального клапана, не регист! рировавшееся еще накануне.

Общие принципы лечения

Фармакотерапия в развернутой стадии тампонады сердца неэффективна и не должна являться причиной отсрочки ин! вазивного вмешательства — перикардио! центеза.

При резком снижении АД и перифери! ческих признаках коллапса вводят ино! тропные ЛС:

Изопреналин в/в в виде инфузии 2—20 мкг/мин (при необходимости) или

Добутамин в/в в виде инфузии 5—20 мкг/кг/мин.

хрящевой части реберной дуги в общем направлении на середину левой ключи! цы, выпот поступает под давлением сразу после прохождения иглой наружного ли! стка перикарда.

Оценка эффективности лечения

При проведении декомпрессионной пунк! ции перикарда в первую же минуту улуч! шаются показатели гемодинамики и об! легчается удушье (уже после удаления первых 20—40 мл жидкости из полости перикарда).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Недопустимы пункции (при сокращаю! щемся сердце) через межреберные про! межутки ни иглой, ни катетером с ман! дреном: даже при большом объеме вы! пота сердце во время систолы отбрасы! вается вперед, к грудной стенке, и со! кращающееся тонкостенное предсер! дие наносит себе скарифицирующее ранение о выступающее в полость пе! рикарда острие инструмента. Все смер! тельные осложнения в момент выпол! нения парацентеза перикарда происхо! дили (и происходят) при некомпетент! ном исполнении пункции, только по этой причине.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение мочегонных ЛС при угрожа! ющей или развившейся тампонаде серд! ца может привести в резкому падению СВ и ускоряет смерть больного.

Прогноз

Перикардиоцентез (пункцию полости перикарда) необходимо выполнять толь! ко нижними доступами из!под реберной дуги — по Ларрею или Марфану: длин! ную иглу или троакар проводят позади

При своевременном выполнении пунк! ции прогноз благоприятный (долгосроч! ный зависит от прогноза основного забо! левания).

Адгезивная (адгезивно!экссудативная) стадия и исходы перикардита. При за! тяжном или хроническом течении пери! кардита развитие получают спаивающие процессы (вплоть до облитерации полос! ти), образуются спайки, в том числе экс! траперикардиальные (чаще всего плевро! перикардиальные); при сохранении жид! кого (особенно гнойного) выпота он осум! ковывается. Одновременно начинается прорастание предсердий соединительной тканью, сопровождающееся развитием фибрилляции предсердий. Формируется рубцовая капсула. Пока она податлива или сохраняет над желудочками сердца достаточные участки, способные в период

диастолы растягиваться, частичную ком! пенсацию диастолического объема желу! дочков обеспечивает эффект «фенестра! ции», внутрисердечная гемодинамика на! рушается умеренно, даже если со време! нем происходит массивное обызвествле! ние соединительнотканных структур (панцирное сердце). Иногда при этом воз! никает ложноконстриктивный синдром — одышка при нагрузке, изменениях поло! жения тела, преходящая тахикардия, ре! цидивирующие боли в груди, сердечные аритмии (предсердная экстрасистолия и наджелудочковые тахикардии). Сердце дефигурировано, но системное кровообра! щение остается компенсированным.