Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

ющих диагностику. В США ВЗОМТ явля ется причиной 2,5 млн визитов к врачу, 200 000 госпитализаций и 100 000 хирур гических вмешательств в год [12]. Острый эпизод ВЗОМТ ежегодно регистрируется более чем у 1 млн американских женщин. У подростков новые случаи ВЗОМТ встре чаются с частотой 2,5% в год [13]. В России женщины с ВЗОМТ составляют 60—65% амбулаторных гинекологических больных

идо 30% — госпитализированных [14].

Кчислу серьезных осложнений ВЗОМТ относятся бесплодие, эктопическая бере менность, преждевременные роды и ин фекция новорожденных. Пациентки с ди агнозом ВЗОМТ в 6 раз чаще, чем в попу ляции, страдают эндометриозом и в 10 раз чаще — хроническим болевым синдромом. Частота внематочной беременности у женщин с ВЗОМТ в 10 раз превышает та ковую у женщин в целом [15]. Бесплодие после одного острого эпизода ВЗОМТ на блюдается примерно в 10% случаев [16]. При каждом последующем эпизоде риск осложнений повышается. Ежегодные эко номические затраты, связанные с ВЗОМТ, составляют в США 4,2 млрд долларов [17].

Таким образом, широкое распростране ние урогенитальной хламидийной инфек ции и ВЗОМТ и их серьезные последствия для здоровья матери и ребенка диктуют необходимость активного выявления и ле чения больных женщин и их половых партнеров.

ВЗОМТ имеют полимикробную этиоло гию, в структуре которой преобладают воз будители, передаваемые половым путем, —

N. gonorrhoeae (25—50%) и C. trachomatis

(25—30%) [18]. У женщин с ВЗОМТ также выделяются анаэробы, грамотрицательные бактерии и стрептококки. Спектр действия антибактериальных препаратов или их комбинаций, назначаемых для лечения ВЗОМТ, должен включать все вышепере численные возбудители и, прежде всего,

N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Выявление и лечение гонореи и уроге

нитального хламидиоза имеет важное значение и для профилактики ВЗОМТ. Следует отметить, что отрицательные ре

зультаты эндоцервикального скрининга не исключают возможность инфицирова ния N. gonorrhoeae и C. trachomatis верх них отделов репродуктивной системы.

Поскольку хламидии являются облигат ными внутриклеточными микроорганиз мами, для лечения хламидиоза и ВЗОМТ применяют антибиотики, создающие вы сокие внутриклеточные концентрации. Самыми эффективными из них являются тетрациклины и макролиды.

Среди тетрациклинов для терапии ВЗОМТ и урогенитального хламидиоза используют доксициклин. Этот препарат отличается от других представителей данной фармакологической группы рядом благоприятных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. Он обла дает почти абсолютной биодоступностью при приеме внутрь, не изменяющейся под влиянием пищи, имеет длительный период полувыведения, позволяющий поддержи вать терапевтические концентрации в кро ви при одно двукратном приеме в сутки, двойной путь экскреции, обусловлива ющий отсутствие необходимости коррек ции дозы больным с почечной недостаточ ностью. Доксициклин вызывает меньше побочных эффектов, чем тетрациклин, и более безопасен в отношении лекарст венных и пищевых взаимодействий.

К достоинствам доксициклина следует также отнести наличие лекарственных форм для энтерального и парентерального введения и низкую стоимость лечения.

Особым преимуществом обладает рас творимый доксициклин в виде моногидра та (Юнидокс Солютаб). Форма моногид рата переносится гораздо лучше, чем гид рохлорид (не раздражает желудочно ки шечный тракт), а возможность растворять таблетку гарантирует удобство приема.

В спектр антибактериальной активно сти доксициклина входит большинство воз будителей ВЗОМТ. Особенно следует от метить высокую активность доксицикли на в отношении C. trachomatis, которая была доказана в многочисленных клини ческих исследованиях, систематических обзорах и мета анализах. По результатам

нии больных мочеполовым хламидио зом. Consilium medicum, 2004; 6 (7).

6.Васильев М.М. Диагностика и лечение урогенитальной хламидийной инфек ции. 20/06/2004.http://urology.com. u а/modules.php.name=News&file=arti cle&sid=592.

7.Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Со ловьев А.М. К проблеме урогенитально го хламидиоза. Заболевания, передаю щиеся половым путем. 1995; 5: 28—33.

8.Kent G.P., Harrison H.R., Dphil M.D., et al. Screening for Chlamydia trachomatis infection in a sexually transmitted disease clinic: comparison of diagnostic tests with clinical and historical risk factors. Sex. Transm. Dis. 1988; 15: 51—56.

9.Rastogi S., Kapur S., Salhan S., Mittal A. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy: risk factor for an adverse outcome. Br. J. Biomed. Sci. 1999; 56 (2):

94—98.

10.Smith J.S., Muсoz N., Eluf Neto J. Evidence for Chlamydia trachomatis as a Human Papillomavirus Cofactor in the Etiology of Invasive Cervical Cancer in Brazil and the Philippines. The Journal of Infectious Diseases 2002; 185: 324—331.

11.Low N., Cowan F. Genital chlamydial infec tion. Clin Evid. 2002 Dec; 8: 1601—1607.

12.2001 UpToDate.www.uptodate.com, Vol. 9.

13.Cromwell P.F., Risser W.L., Risser J.M. Prevalence and incidence of pelvic inflam matory disease in incarcerated adolescents. Sex. Transm. Dis. 2002; 29: 391—396.

14.Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутрен них половых органов женщин. М.: Ме дицина, 1987; 160 с.

15.Buchan H., Vessey M., Goldacre M., Fairweather J. Morbidity following pelvic inflammatory disease. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1993 Jun; 100 (6): 558—562.

16.Westrom L., Eschenbach D. Pelvic infla mmatory disease. In Holmes K., Spar ling P., Mardh P., et al. (Eds.). Sexually transmitted diseases. New York: McGraw Hill. 1999; 783—810.

17.Pletcher J. Slap. Pelvic inflammatory dise ase. Pediatrics in Review 1998; 363—367.

18.Гомберг М.А. Современное лечение нео сложненной урогенитальной хлами дийной инфекции. Клиническая микро биология и антимикробная терапия, 2000; 2 (17).

19.Chuen Yen Lau, Azhar K. Qureshi. Azith romycin Versus Doxycycline for Genital Chlamydial Infections: A Meta Analysis of Randomized Clinical Trials. Sexually Transmitted Diseases 2002; 29: 497—502.

20.Lassus A. Comparative studies of azith romycin in skin and soft tissue infec tions and sexually transmitted infections by Neisseria and Chlamydia species. J. Antimicrob. Chemother. 1990; 25 (A): 115—121.

21.Никонов А.П., Сехин С.В., Анкирская А.С. Инфекции в акушерстве и гинекологии. В кн.: Практическое руководство по ан тиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002; 252—256.

22.Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2002; 51 (RR 6): 48—52.

23.Ketchum P. Canadian STD guidelines 1998 edition. Can. Fam. Physician. 1998 Sep; 44: 1907—1909.

24.Radcliffe K.W. Introduction. European STD guidelines. Int. J. STD. AIDS. 2001 Oct; 12 (3): 2—3.

25.Hemsell D.L., Little B.B., Faro S., Sweet R.L. Comparison of three regimens recom mended by the Centers for Disease Control and Prevention for the treatment of women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease. Clin. Infect. Dis. 1994 Oct; 19 (4): 720—727.

26.Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L. Ef fectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evalu ation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002 May; 186 (5): 929—937.

Указатель описаний ЛС

Антисептические ЛС

ПовидонJйод

Вокадин . . . . . . . . . . . . . . . . .942 Йодоксид . . . . . . . . . . . . . . . .963

Хлоргексидин Гексикон . . . . . . . . . . . . . . . . .945

Препараты для местного применения

Бензидамин Тантум роза . . . . . . . . . . . . .1028

Бутоконазол Гинофорт . . . . . . . . . . . . . . . .948

Кетоконазол Ливарол . . . . . . . . . . . . . . . . .977

Клиндамицин Клиндацин . . . . . . . . . . . . . . .975

Метронидазол/миконазол Нео#Пенотран . . . . . . . . . . .1001

Натамицин Пимафуцин . . . . . . . . . . . . .1013

Неомицин/полимиксин В/ нистатин

Полижинакс . . . . . . . . . . . . .1014 Нистатин/нифурател

Макмирор Комплекс . . . . . . .988 Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон

Тержинан . . . . . . . . . . . . . . .1030

Противомикробные ЛС

Амоксициллин/клавулант Панклав . . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . . .1015

Гентамицин

Доксициклин

Юнидокс Солютаб . . . . . . . .1054 Линкомицин Офлоксацин

Заноцин . . . . . . . . . . . . . . . . .957 Заноцин ОД . . . . . . . . . . . . . .957

Пефлоксацин Пелокс#400 . . . . . . . . . . . . .1011

Рифампицин

Рокситромицин Роксид . . . . . . . . . . . . . . . . .1021

Цефазолин

Цефтазидим

Ципрофлоксацин Ципролет . . . . . . . . . . . . . . .1048

Цифран ОД . . . . . . . . . . . . .1049 Ципрофлоксацин/тинидазол

Цифран СТ . . . . . . . . . . . . . .1050

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .707

Экзоцервициты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .707

Эндоцервициты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .707

Экзоцервицит — инфекционно воспалительное за болевание влагалищной части шейки матки.

Эндоцервицит — инфекционно воспалительное заболевание слизистой оболочки цервикального ка нала шейки матки.

Так как наружные половые органы (вульва), влага лище и шейка матки образуют единую экосистему, эк зо и эндоцервициты редко бывают изолированным состоянием; как правило, они сочетаются с вульвитом и вагинитом.

Классификация

В зависимости от этиологического фактора выделяют:

неспецифические экзо и эндоцервициты;

специфические экзо и эндоцервициты (см. подглавы «Генитальный герпес», «Папилломавирусная ин фекция», «Урогенитальный микоплазмоз», «Уроге нитальный хламидиоз»);

атрофические экзо и эндоцервициты (см. главу «Урогенитальные расстройства в климактери

ческом периоде»).

В зависимости от клинического течения выделяют следующие формы цервицитов:

острую;

хроническую.

Эпидемиология

Экзо и эндоцервициты диагностируют у 70% женщин, обращающихся в поликлинические отделения (в ос новном у женщин репродуктивного возраста). Неспе цифические экзо и эндоцервициты встречаются бо лее чем в 70% случаев.

Факторы риска развития неспецифических церви цитов:

нейроэндокринные нарушения (дисфункция яич ников, климактерический синдром и др.);

хронические заболевания (эндометрит, сальпинго офорит).

Этиология и патогенез

Условно патогенные микроорганизмы, вызывающие неспецифические экзо и эндоцервициты:

микроаэрофильные бактерии:

кального канала без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистую ос нову и повреждением верхних слоев эпителия мочевых путей.

При хронической форме длительно протекающее воспаление способствует

рует в микробиоценозе влагалища);

облигатно анаэробные грамположи тельные бактерии:

—Clostridium spp.;

—Propionibacterium acnes;

—Mobiluncus spp.;

облигатно анаэробные грамотрицатель ные бактерии:

—Bacteroides spp.;

—Prevotella spp.;

—Porphyromonas spp.;

факультативно анаэробные грамполо жительные бактерии:

—Staphylococcus spp. (S. epidermidis,

S.saprophyticus);

—Streptococcus spp. (S. viridans,

S.agalactiae);

—Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium;

—Esherichia coli;

—Enterobacter spp.;

—Klebsiella spp.;

—Proteus spp.;

—Pseudomonas aerugenosa.

Наиболее частыми причинами специ фических экзо и эндоцервицитов яв ляются:

дрожжеподобные грибы рода Candida;

Chlamydia trachomatis;

Ureaplasma urealyticum;

Neisseria gonorrhoeae;

трихомонада;

бледная трепонема;

палочка Коха;

вирус простого герпеса;

вирус папилломы человека.

В результате колонизации слизистой обо лочки микроорганизмами возникает вос палительная реакция, характеризующа яся повреждением эпителия.

Острые неспецифические экзо и эндоцервициты характеризуются по ражением слизистой оболочки влага лищной части шейки матки и церви

предраковых заболеваний шейки матки

(см. главу «Онкологические заболева ния»). При этом микроорганизмы утрачи вают свое основное значение, поражение приобретает многофакторный характер:

снижается местный иммунитет;

нарушаются процессы метаплазии эпи телия шейки матки;

повышается риск развития восходящей

инфекции — эндометрит/сальпинго офорит.

В результате развивается сложная сосу дисто мезенхимальная реакция поражен ной ткани.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические проявления:

обильные слизистые или гноевидные выделения;

зуд во влагалище;

дискомфорт в области наружных поло вых органов, обусловленный обильны ми выделениями, раздражением на

ружных половых органов и влагалища, отечностью и гиперемией тканей.

Нередко возможно восходящее инфици рование мочевой системы, что приводит к дизурическим явлениям.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика неспецифического экзо и эндоцервицита не представляет сложно стей и включает:

исключение заболеваний, передающих ся половым путем;

микроскопическое исследование содер жимого влагалища и цервикального ка нала с окраской по Граму:

—эпителий влагалища представлен клетками поверхностного и проме жуточного слоев, при выраженном воспалительном процессе встреча ются парабазальные клетки;

—более 15 лейкоцитов в поле зрения;

слизисто гнойные выделения из поло вых путей.

При уретрите наблюдаются дизуриче ские явления, выделения из мочеиспу скательного канала.

Очень часто в клинической практике

рофлоры без видовой идентифика ции;

бактериологическое исследование со держимого влагалища и цервикального канала;

расширенная кольпоскопия:

—отек;

—гиперемия;

—кровоточивость;

—йод негативные участки с расплыв чатыми границами на экзоцервиксе;

—истинные эрозии, дно которых по крыто гноевидными выделениями

(редко).

Выделение условно патогенных микро организмов из патологического материа ла или их индикация еще не является до казательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы ко лонизируют влагалище в норме. Только учет количественных соотношений от дельных видов микроорганизмов в соста ве микроценоза может характеризовать состояние и степень его нарушения. Диа

гностический критерий этиологической значимости определенного микроорга низма — рост его в высоком титре (105— 108 КОЕ/мл).

Дифференциальный диагноз

Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболева ниями:

специфическими цервицитами;

уретритом.

Для специфических цервицитов харак терны:

связь начала заболевания с вступлени ем в половые отношения с новым парт нером;

длительное сохранение симптомов без лечения;

лируют картины клеточной атипии.

Клинические рекомендации

Принципы лечения неспецифических цер вицитов:

точная идентификация возбудителя;

комбинированное использование ЛС для местного и системного примене ния с учетом чувствительности выяв ленных микроорганизмов к основным противомикробным ЛС (в отсутствие возможности идентификации возбу дителя терапия назначается эмпири чески);

устранение факторов, поддержива ющих рецидивирующий характер забо левания (нейроэндокринных, иммунных, гиповитаминоз, обострение хронических экстрагенитальных заболеваний и т.д.);

применение ЛС, нормализующих мик рофлору влагалища.

Экзоцервициты

При наличии хронического экзоцервицита, подтвержденного гистологически (биопсия выполняется в первую фазу менструаль ного цикла), показана деструкция патоло гически измененного участка шейки матки (лазерная деструкция, криодеструкция).

Эндоцервициты

Антибактериальная терапия

Основное место в лечении эндоцервици тов принадлежит антибактериальной те рапии:

C Метронидазол/миконазол во влагалище

D1 табл. на ночь, 10 сут или

Нормализация микрофлоры влагалища

После окончания курса антибактериаль ной терапии назначают ЛС, применение которых способствует нормализации ми крофлоры влагалища:

C Бифидобактерии бифидум во влагалище D 1 свеча на ночь, 10 сут или

Лактобактерии ацидофильные во влагалище 1 свеча на ночь, 10 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии клинического излечения экзо и эндоцервицитов:

Прогноз

Адекватная антибактериальная терапия, как правило, приводит к быстрому улуч шению самочувствия больных и умень шению выраженности симптомов заболе вания. Обычно симптомы заболевания ку пируются полностью к 3 му дню лечения, однако необходимо завершение полного курса терапии.

Хронические экзо и эндоцервициты характеризуются длительным, затяж ным течением и трудно поддаются меди каментозному лечению.

Цервициты играют важную роль в воз никновении и развитии патологических

Инфекционные заболевания женских по ловых органов представляют серьезную медико социальную проблему и занима ют одно из первых мест в структуре аку шерско гинекологической заболеваемости и смертности. Своевременная и адекват ная терапия инфекционных заболеваний, развившихся на фоне урогенитальной инфекции, предупреждает инфицирова ние плода и развитие тяжелых осложне ний у матерей и новорожденного.

Кидеальному препарату для лечения инфекций нижних отделов урогениталь ного тракта предъявляют ряд жестких и трудно сочетаемых требований. Он дол жен обладать широким спектром анти бактериального действия при отсутствии

всоставе антибиотиков; не влиять на функциональную активность лактоба цилл и не подавлять их биологический цикл; хорошо переноситься пациентами, быть безопасным для матери и плода во всех триместрах беременности.

Кредким ЛС, отвечающим всем выше указанным требованиям, относится Гек сикон (Нижфарм). Препарат выпускает ся в форме вагинальных суппозиториев, действующим веществом которых явля ется хлоргексидина биглюконат. Хлор гексидина биглюконат — одно из наибо лее активных местных антисептических средств с широким спектром действия, включающим грамположительные и грам отрицательные бактерии. Он активен в отношении основных возбудителей забо леваний, передающихся половым путем:

Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vagi nalis, Chlamidia spp., Ureaplasma spp. и Treponema pallidum.

Эффективность и безопасность препара та подтверждена в сравнительном клини ческом исследовании, включавшем 104 бе ременных женщины с урогенитальными инфекциями.

В результате сочетанного применения Гексикона (по 1 суппозиторию 2 раза в сут

ки в течение 5 дней) с эубиотиком (Lac tobacillus acidophilus ВКМ В 2020Д на стерильном обрате по 5 мл 2 раза в сутки) существенно менялся микробный пейзаж влагалища и цервикального канала: сни жалась концентрация условно патоген ных грамположительных и грамотрица тельных бактерий и грибковой флоры, повышался уровень лактобактерий. Оп тимизация pH влагалищной среды сопро вождалась исчезновением субъективной клинической симптоматики. Отмечено до стоверное снижение частоты субкомпен сированных форм почечной недостаточ ности.

Комплексная медикаментозная коррек ция приводила к существенному сниже нию частоты тяжелых форм гестоза, нор мализовала течение гестационных про цессов и внутриутробное развитие плода. Достоверно реже развивался поздний гестоз и его осложнения (несвоевремен ное излитие околоплодных вод, хрониче ская фетоплацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, послеродовые воспалительные заболева ния у матери и новорожденного).

Частота рождения недоношенных детей в группе, получавшей Гексикон, состави ла 3,1%, в то время как в контрольной группе — 40%. Клинические проявления внутриутробной инфекции (конъюнкти вит, ринит, омфалит, ранняя желтуха и патологический стул) выявлены у 60% новорожденных нелеченых матерей и только 12,5% новорожденных, матери ко торых получали во время беременности Гексикон.

Инфекционно воспалительные ослож нения в раннем послеродовом периоде на блюдались в 9,3% случаев при примене нии Гексикона и в 55% случаев — при от сутствии лечения. Частота вынужденно го применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде составила соот ветственно 34,3% и 80%, длительность