Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

в полный вариант, тогда как другие спо собны к спонтанному регрессу.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обязательные методы обследования:

физикальное обследование;

определение в сыворотке крови уров ней ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, ТТГ, свободного Т3, свободного Т4;

УЗИ половых органов;

определение костного возраста;

ЭЭГ.

При повышении уровня ЛГ, ФСГ, эстра диола в сыворотке крови обязательно вы полнение пробы с агонистом ГнРГ:

Трипторелин в/в 25—50 мкг/м2, однократно.

Уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке крови определяют до инъекции, через 30, 60, 90 и 120 мин после нее:

повышение содержания ЛГ более чем в 10 раз от исходных значений указывает на центральную форму ППР;

преимущественное повышение уровня ФСГ свидетельствует об отсутствии центральной формы ППР, однако па

тогномонично для изолированного преж девременного телархе.

Дополнительные методы обследования:

при центральной форме — МРТ голов ного мозга;

при изолированном телархе — УЗИ мо лочных желез, щитовидной железы;

при изолированном пубархе:

—УЗИ, МРТ надпочечников;

—суточный ритм секреции гормонов (в 8.00 и в 23.00 определяют содержа ние в сыворотке крови кортизола, тестостерона, 17 ОП, ДЭА С).

При высоких уровнях указанных гормо нов показано проведение малой пробы с дексаметазоном:

Дексаметазон 0,5 мг 4 р/сут, 2 сут.

До начала приема дексаметазона и на утро 3 х суток определяют уровень 17 ОП, ДЭА С, тестотерона в сыво ротке крови. Проба позволяет исклю чить опухолевый процесс в надпочеч никах.

Пробу с синтетическим аналогом АКТГ

проводят при повышенном уровне в сы воротке крови 17 ОП, ДЭА С и пони женном либо нормальном уровне кор тизола.

В связи с возможным резким повыше нием АД и развитием аллергических ре акций пробу проводят только в условиях стационара:

Тетракозактид в/м 0,25—1 мг, однократно в 8.00—9.00.

Содержание в сыворотке крови корти зола и 17 ОП определяют исходно и через 9 ч после инъекции.

После получения результатов произво дят подсчет коэффициента Д:

Д = 0,052 × 17 ОП (через 9 ч) + 0,005 × кортизол/17 ОП (исходно) — 0,018 × кор тизол/17 ОП (через 9 ч).

При Д более 0,069 имеется скрытый фер ментативный дефицит 21 гидроксилазы в надпочечниках.

Эта проба позволяет исключить не классическую форму ВДКН.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику раз личных форм ППР проводят на основа нии результатов проведенного обследова ния (табл. 41.1).

Преждевременное изолированное те лархе необходимо дифференцировать от:

истинного ППР;

транзиторного ППР на фоне персистен ции фолликула.

При преждевременном изолированном адренархе необходимо проводить диффе ренциальную диагностику между следу ющими заболеваниями:

неклассической формой дефицита 21 гидроксилазы;

вирильной формой ВДКН;

опухолями надпочечников и яичников.

Клинические рекомендации

Основные задачи лечения:

подавление развития вторичных поло вых признаков, вызывающих эмоцио нальные и психологические проблемы у ребенка и родителей;

снижение темпов костного созрева ния, позволяющее улучшить прогноз роста.

При ложных формах, обусловленных персистирующими более 3 месяцев фол ликулярными кистами либо гормонпро дуцирующими опухолями яичников/над почечников, а также при внутричереп ных опухолях (кроме гипоталамической гамартомы) показано хирургическое ле чение.

К фармакотерапии различных форм ППР предъявляются 2 основных требо вания:

отсутствие токсического влияния ис пользуемых ЛС;

обратимость гормоноподавляющего эф фекта.

Полная форма преждевременного полового развития центрального происхождения

Фармакотерапию полной формы ППР

центрального происхождения желатель но начинать не позднее 11,5 года костного возраста.

Критерии назначения агонистов ГнРГ:

подтверждение гонадотропинзависи мого характера ППР (см. «Диагноз и ре комендуемые методы исследования»);

быстрое прогрессирование симптомов заболевания (увеличение костного воз раста, опережающего фактический на 2 года и более, увеличение скорости рос та более чем на 2 стандартных отклоне ния за предшествующий год);

наличие повторных менструаций у де вочек младше 7 лет.

В настоящее время из аналогов ГнРГ един ственным официально разрешенным ЛС, используемым для терапии истинного ППР, является трипторелин.

ЛС выбора:

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, прерывистыми курсами (длитель ность 1 курса не более 6 мес).

Альтернативные ЛС:

Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/сут непрерывно, не более 6—8 мес.

Преждевременное половое развитие на фоне врожденной дисфункции коры надпочечников

При гетеросексуальном типе ППР на фо не классической формы ВДКН без при знаков потери NaCl показана пожизнен ная терапия по следующей схеме:

Гидрокортизон внутрь 10— 20 мг/м2/сут в 3—4 приема (в 7.00, 12.00, 17.00 и 3.00) или

Дексаметазон внутрь 0,5—0,75 мг/м2, однократно на ночь (только при закрытых зонах роста)

или Преднизолон внутрь 2,5—5 мг/м2/сут

с приемом 2/3 суточной дозы утром (в 6.00—8.00) и 1/3 рано вечером (в 17.00).

При сольтеряющей форме ВДКН по мимо применения ГКС показана компен сация острой потери NaCl в/в инфузией гипертонических растворов NaCl.

При ВДКН с вторичной активацией ги поталамо гипофизарной системы с це лью улучшения показателей конечного роста на фоне терапии ГКС проводят те рапию агонистами ГнРГ:

Гидрокортизон внутрь 10— 20 мг/м2/сут в 3—4 приема (в 7.00, 12.00, 17.00 и 3.00) или

Дексаметазон внутрь 0,5—0,75 мг/м2, однократно на ночь (только при закрытых зонах роста) или

Преднизолон внутрь 2,5—5 мг/м2/сут с приемом 2/3 суточной дозы утром (в 6.00—8.00) и 1/3 рано вечером (в 17.00)

+

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, прерывистыми курсами

(длительность 1 курса не более 6 мес).

Преждевременное половое развитие на фоне гипотиреоза

При изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной желе зы проводят ЗГТ:

Левотироксин натрий внутрь 10—15 мкг/кг утром натощак за 30 мин до еды (под контролем

уровня ТТГ и свободного Т4 в сыво ротке крови), пожизненно.

Преждевременное половое развитие при фолликулярных кистах яичников

Лечение при фолликулярных кистах яич ников включает проведение гормональ ной терапии:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16 го по 25 й день менструального цикла, не более 3 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут с 16 го по 25 й день менструального цикла, не более 3 мес.

Отсутствие положительной динамики (уменьшение или исчезновение образова ния по данным УЗИ, проводимого на 7— 8 й день менструального цикла в течение 3 месяцев) является показанием к опера тивному лечению — лапароскопии, энук леации кисты.

Синдром

Мак%Кьюн—Олбрайта—Брайцева

При синдроме Мак Кьюн—Олбрайта— Брайцева лечение показано в случае дли

тельной гиперэстрогении, сопровожда ющейся частыми и тяжелыми кровоте чениями:

Ципротерон внутрь 50 мг 2 р/сут, до купирования клинических прояв лений.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — по давление признаков ППР.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При терапии агонистами ГнРГ отмечают ся быстрая обратимость гонадотропной супрессии и восстановление процессов полового созревания через 3—12 месяцев после отмены ЛС.

При неадекватной дозе ГКС возможно развитие симптомов передозировки, преж девременное закрытие зон роста в костях.

Длительная терапия ципротероном может привести к развитию симптомов хронической надпочечниковой недоста точности.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение агонистов ГнРГ в следу ющих клинических ситуациях:

—детям с неподтвержденным вариан том центральной формы ППР;

—девочкам с медленно прогрессиру ющим течением ППР в возрасте 5— 6 лет;

—детям с синдромом Мак Кьюн—Ол брайта—Брайцева.

Хирургическое лечение при:

—фолликулярных кистах яичников, персистирующих менее 3 месяцев;

—гипоталамической гамартоме у де тей с центральными формами ППР.

Использование в качестве ЗГТ у детей с ВДКН при открытых зонах роста синте тических ГКС пролонгированного дейст вия;

Применение дофаминомиметиков у па циенток с признаками ППР, развивше гося на фоне первичного врожденного гипотиреоза.

Прогноз

При своевременно начатой патогенетиче ской терапии прогноз в отношении жиз

ни, конечного роста и фертильности бла гоприятный.

Отчетливый регресс вторичных по ловых признаков наблюдается как ми нимум через 3 месяца. У всех девочек прекращаются менструации, умень шаются объем и интенсивность разви тия железистой ткани молочных же лез, однако не следует ожидать их полного исчезновения. Уменьшаются объем яичников и размеры матки. Со держание гонадотропных и половых гормонов снижается до уровня, харак терного для препубертатного периода. Через 1—1,5 года снижается скорость роста с 10—12 до 4—5 см/год, что соот ветствует норме для фактического воз раста ребенка.

При злокачественных новообразовани ях ЦНС, яичников и надпочечников про гноз зависит от гистоморфологических особенностей опухоли и степени распро страненности процесса.

Литература

1.Вихляева Е.М. Руководство по эндо кринной гинекологии. М.: МИА, 2002; 201—232.

2.Дедов И.И., Семичева Т.В., Петерко ва В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002.

3.Лавин Н. Эндокринология. Пер. с англ. М.: Практика, 1999; 279—296.

4.Петеркова В.А., Семичева Т.В, Горелы шев С.К., Лозовая Ю.В. Преждевремен ное половое развитие (клиника, диагно стика, лечение): Пособие для врачей. М., 2003.

5.Семичева Т.В. Преждевременное по ловое развитие (клинические, гормо нальные, молекулярно генетические аспекты): Автореф. дис. … д.м.н. 1998.

6.Шилин Д.Е. Синдром изолированного пубархе у девочек: Руководство для эн докринологов. М., 1999.

Указатель описаний ЛС

Агонисты дофаминовых рецепторов

Бромокриптин

Каберголин

Хинаголид

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . . . . . .953

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . . . . .1035

Гипогликемические ЛС

Метформин

ГКС

Гидрокортизон Локоид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .982

Дексаметазон

Преднизолон

Диуретики

Спиронолактон

КПК

Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20 . . . . . . . . . . . . . . . .977 Логест . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Фемоден . . . . . . . . . . . . . . . . .1039

Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет . . . . . . . . . . . . . . . . . .1002 Регулон . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1016

Этинилэстрадиол/диеногест Жанин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .955

ЛС, нормализующие обменные процессы

Глицин

ЛС с антиандрогенным действием

Пальмы ползучей плодов экстракт Финастерид Ципротерон

ЛС, улучшающие мозговое кровообращение

Винпоцетин

Противосудорожные ЛС

Карбамазепин

Ламотриджин

Фенитоин

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне нормальной массы тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .538

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне избыточной массы тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .538

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне метаболических нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .538

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне гиперпролактинемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .539

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне неклассической формы врожденной дисфункции

коры надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .539

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — кли нический симптомокомплекс, развивающийся на фоне эндокринных нарушений и характеризую щийся особыми структурными изменениями яич ников.

Формирование этого синдрома у девочек чаще со пряжено с периодом полового созревания и «растяну то» во времени.

В этой связи в детской гинекологии наиболее целе сообразно использовать термин «формирующийся СПКЯ».

Эпидемиология

Частота распространения СПКЯ среди девочек варьи рует от 2,2 до 7,5%.

Классификация

Общепризнанным в современной литературе является выделение трех основных патогенетических форм СПКЯ:

типичная форма (сопровождается гиперандрогене мией яичникового происхождения);

центральная форма (развивается вследствие нару шений в гипоталамо гипофизарной системе, из за которых страдает функция яичников);

смешанная форма (сопровождается гиперандроге немией надпочечникового и яичникового происхож дения).

Этиология и патогенез

Этиология СПКЯ до настоящего времени остается предметом научных дискуссий.

Среди известных в настоящее время этиологических и патогенетических фак торов наибольшее значение отводится следующим:

первичной патологии гипофиза или ги поталамуса, приводящей к относитель ному или абсолютному избытку лютеи низирующего гормона (ЛГ). Пусковыми моментами развития СПКЯ в этом слу чае могут явиться:

—патология беременности и родов у ма тери пациентки;

—перенесенные инфекции, нейроин фекции, интоксикации;

—черепно мозговые травмы;

—психоэмоциональное напряжение, стрессы;

избыточной секреции надпочечниками андрогенов в период адренархе. При этом формируется следующий пороч ный круг: превращение андрогенов в периферических тканях в эстрон — стимуляция секреции ЛГ и подавление секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по принципу обратной связи — повышенная секреция андро генов в яичниках;

нарушение стероидогенеза в яичниках, обусловленное повышением активности 17 гидроксилазы и дефицитом 17 гид

роксистероиддегидрогеназы. Ожирение в период адренархе считается ведущим фактором риска развития СПКЯ, поскольку периферическая конверсия андрогенов в эстрогены происходит пре имущественно в жировой ткани.

Примерно у 50% пациенток имеется

инсулинорезистентность на фоне ги перинсулинемии. Избыток инсулина сти мулирует секрецию ЛГ в аденогипо физе и андрогенов в яичниках и надпо чечниках.

Нередко СПКЯ развивается при пер вичном гипотиреозе. При этом происхо дит опосредованное повышение синтеза ЛГ на фоне увеличения свободных фрак ций андрогенов в результате уменьшения синтеза ГСПГ, в печени.

Формирование СПКЯ у девочек возмож но на фоне прогрессирования неклассичес кого варианта врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН).

Клинические проявления и симптомы

При формирующемся СПКЯ на фоне нор мального полового развития, своевремен ного менархе через сравнительно корот кий промежуток времени (2 месяца — 1 год) развивается нарушение менстру ального цикла по типу олигоменореи или вторичной аменореи, иногда маточного кровотечения.

Одновременно отмечается развитие гирсутизма и нередко ожирения.

Для девочек, достигших полового со зревания задолго до начала заболевания, характерен феномен дефеминизации.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При осмотре необходимо обращать вни мание на признаки гирсутизма и вири лизации (рост волос на груди, животе, внутренней поверхности бедер, лице, по времени у 2/3 совпадающий с менар хе, увеличение ширины плеч, множе ственные угри на коже лица, спины, плеч).

Характерно нарушение жирового обме на с равномерным распределением под кожной жировой клетчатки, прогресси рующее с возраста 11—16 лет.

При центральной форме СПКЯ нередко на коже бедер, груди, живота появляются розовые либо багровые стрии.

Гинекологический осмотр позволяет выявить двустороннее/одностороннее (ча ще справа) увеличение яичников; тело матки нередко меньше нормы.

При биохимическом исследовании кро ви для СПКЯ характерно:

повышение в сыворотке крови уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПНОП, сни жение уровня ЛПВП;

нарушение толерантности к глюкозе.

Изменения уровней гормонов в сыворот ке крови:

повышение уровня ЛГ, нередко соотно шение ЛГ/ФСГ > 3;

повышение уровня общего и свободного тестостерона при нормальном содержа нии ДЭА С и 17 ОП;

снижение содержания в сыворотке кро ви ГСПГ;

повышение уровня инсулина в сыво

ротке крови (особенно при ожирении).

При УЗИ органов малого таза выявляют следующие изменения яичников:

объем яичников > 9 см3;

гиперплазия стромы (> 25% объема);

> 10 атретичных фолликулов диамет ром 5—8 мм, расположенных по пери ферии под утолщенной капсулой.

Изменения при рентгенографии черепа и турецкого седла (более характерны для центральной формы СПКЯ):

внутренний гиперостоз пластинки лоб ной кости;

усиление пальцевых вдавлений;

гиперпневматизация основного синуса.

Дифференциальный диагноз

Находки при УЗИ в случае подозрения на СПКЯ необходимо дифференцировать от мультифолликулярных яичников, харак терных для препубертатного и первой фазы пубертатного периодов, длительной гипогонадотропной аменореи, длительно го приема КПК.

Ультразвуковые признаки мультифол ликулярных яичников:

небольшое количество фолликулов раз личного диаметра (от 5 до 10 мм), распо ложенных по всему яичнику;

обычная картина стромы;

нормальный объем яичников (4—8 см3).

Клинические рекомендации

Основные задачи терапии при формиру ющемся синдроме поликистозных яич ников:

восстановление физиологического рит ма менструаций за счет нормализации

функции основных регулирующих зве ньев репродуктивной системы;

нивелирование как гормональных, так и клинических симптомов гиперандроге немии;

нормализация массо ростовых соотно шений за счет снижения массы тела у пациенток с избыточной массой тела с последующей коррекцией метаболиче ских нарушений;

у девочек старше 16 лет либо у пациен ток, желающих иметь в текущем году беременность, возможно проведение

стимуляции овуляции.

Основноеместовлеченииформирующегося СПКЯ принадлежит фармакотерапии.

Оперативное лечение — лапароскопи ческая электрокаутеризация, демедуля ция или клиновидная резекция яични ков — показано девушкам старше 16 лет при неэффективности фармакотерапии, проводимой в течение 12 месяцев.

Базисная терапия

Базисная терапия при формирующемся СПКЯ включает 2 этапа:

1 й этап направлен на нормализацию основных регулирующих звеньев ре продуктивной системы;

2 й этап (по показаниям) — стимуляция овуляции.

Схемы лечения на 1 м этапе базисной те рапии зависят от предполагаемых и уточ ненных патогенетических механизмов развития СПКЯ в каждом конкретном случае.

Вспомогательная терапия

Вспомогательная терапия направлена на

уменьшение выраженности гиперандро генемии и применяется одновременно с базисной терапией:

Спиронолактон внутрь 50—200 мг/сут за 2—4 приема с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес.

При выраженных признаках андроге низации (гипертрихоз, гирсутизм, угри, жирная себорея), невысоких уровнях сы вороточного тестостерона или повышен ном содержании в сыворотке крови деги дротестостерона показана терапия ЛС с антиандрогенным действием:

Пальмы ползучей плодов экстракт внутрь 80 мг 2 р/сут, 1 мес или

Финастерид внутрь 5 мг 1 р/сут, 1 мес или

Ципротерон1 внутрь 5—10 мг 1 р/сут с 5 го по 14 й день менструального цикла, 3—6 мес.

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне нормальной массы тела

У пациенток с формирующимся СПКЯ на фоне нормальной массы тела возможны следующие схемы фармакотерапии.

При выраженной гиперандрогенемии, резко выраженных нарушениях секре ции гонадотропных гормонов (ЛГ/ФСГ — значительно выше 3), опсоменорее назна чают КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг или 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менстру ального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг или 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го

по 21 й день менструального цик ла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 6—12 мес.

При необходимости возможны повтор ные курсы (2—4).

При умеренных отклонениях в гормо нальных показателях, регулярном ритме менструаций либо как этапная терапия после курса КПК применяют гестагены:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16 го по 25 й день менструального цикла, 6—8 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут с 16 го по 25 й день менструального цикла, 6—8 мес.

На фоне приема этих ЛС необходим контроль уровня в сыворотке крови ЛГ,

1Можно использовать как самостоятельно, так и в сочетании с КПК.

пролактина, тестостерона (после первых 2 циклов терапии, затем 1 раз в 6 меся цев контроль уровня пролактина, тесто стерона).

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне избыточной массы тела

Пациенткам с избыточной массой тела алиментарного происхождения пока зана нормализация массы тела (диеты и усиление физической активности). При достижении параметров идеаль ной массы тела и ее стабилизации в те чение 6 месяцев проводят только вита минотерапию и динамическое наблю дение за состоянием репродуктивной системы.

В отсутствие положительной динамики (нерегулярный менструальный цикл, прогрессируют клинические признаки гиперандрогенемии, отмечается тенден ция к повышению массы тела) проводят терапию, аналогичную таковой при СПКЯ на фоне метаболических нарушений в пе риод полового созревания.

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне метаболических нарушений

При СПКЯ, развивающемся на фоне ме таболических нарушений в период поло вого созревания, показана следующая схема фармакотерапии:

Винпоцетин внутрь 1 табл. 3 р/сут, 2—3 мес

+

Глицин внутрь 1 табл. 2 р/сут, 1—3 мес.

При наличии пароксизмальной актив ности в головном мозге, определяемой во время ЭЭГ, с целью восстановления ос новных регуляторных взаимоотношений в высших отделах регуляции эндокрин ной системы к терапии добавляют проти восудорожные ЛС:

Карбамазепин внутрь 200—400 мг 2 р/сут, 3—6 мес или

Ламотриджин внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 3—6 мес или

Фенитоин внутрь 1/2—1 табл. (0,117 г) 1—2 р/сут, 3—6 мес.

В случае выявления гиперинсулине мии и/или нарушения толерантности к глюкозе показано назначение гипоглике мических ЛС:

Метформин внутрь 500—850 мг 2 р/сут (первую дозу 500 мг прини

мают вечером после ужина, затем в течение 1 нед дозу увеличивают до 1000—1700 мг/сут за счет дополнительного приема ЛС утром после завтрака).

При применении гипогликемических ЛС обязателен контроль уровня глике мии натощак 1 раз в неделю, при сниже нии содержания глюкозы крови ниже 3 ммоль/л целесообразно снижение до зы ЛС.

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне гиперпролактинемии

При сочетании формирующегося СПКЯ с

гиперпролактинемией функционального или органического происхождения на значают дофаминомиметики:

Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до дозы 2,5—5 мг/сут (при необхо

димости дозу ежемесячно увеличи вают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут) или

Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут;

затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).

При неэффективности терапии бромо криптином и хинаголидом применяют ка берголин:

Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается

до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне неклассической формы

врожденной дисфункции коры надпочечников

В случае развития СПКЯ на фоне не классической формы ВДКН показано применение ГКС в сочетании с низкодо зированными КПК, обладающими анти андрогенной активностью:

Гидрокортизон внутрь 15—20 мг/м2 3 р/сут (в 7.00, 12.00, 16.30—17.00), 3—12 мес или

Дексаметазон1 внутрь 0,25—0,5 мг 1 р/сут (в 22.00—23.00), 3—12 мес или

Преднизолон1 внутрь 2,5—5 мг 1 р/сут (в 7.00—8.00), 3—12 мес

+

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2мг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 9—12 мес.

Необходим контроль уровня 17 ОП и ДЭА С в сыворотке крови каждые 2— 3 месяца.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается на основании степени достижения постав ленных целей.

См. «Клинические рекомендации».

Осложнения и побочные эффекты лечения

Основными побочными эффектами КПК являются увеличение массы тела разви тие синдрома гиперторможения яични ков. В этой связи целесообразно при вы боре ЛС отдавать предпочтение микродо зированным КПК, т.к. частота побочных эффектов при их использовании сущест венно ниже.

1Возможно, однако нежелательно применение у девочек старшего возраста с закрытыми зо нами роста.

Если особенности гормонального статуса и клинического течения заболевания (ги перэстрогенемия, гиперплазия эндометрия на фоне относительной гиперэстрогене мии) не позволяют начинать фармакотера пию с микродозированных КПК (угроза прорывных маточных кровотечений), необ ходимо в течение 2—3 месяцев использо вать низкодозированные ЛС, а затем пере ходить на микродозированные ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение на первом этапе низкодози рованных КПК необоснованно в следу ющих ситуациях:

при формирующемся СПКЯ на фоне гипоталамического синдрома пубертат ного периода;

при верифицированной неклассической форме ВДКН;

при метаболическом синдроме. Ошибочна краткосрочная (менее 3 меся цев) терапия гипогликемическими ЛС при подтвержденной гиперинсулинемии и/или инсулинорезистентности.

Прогноз

При своевременно начатом лечении про гноз в отношении восстановления регу

лярного менструального цикла и даль нейшей беременности благоприятный.

Литература

1.Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.: МИА, 2000.

2.Вихляева Е.М. Руководство по эндо кринной гинекологии. М.: МИА.

3.Гарден Анна С. Детская и подростко вая гинекология. Под ред. Т.М. Глыби ной. М.: Медицина, 2001.

4.Гоготадзе И.Н., Самохвалов В.Е. Нерв ная анорексия: Учебно методическое пособие. СПб., 2002.

5.Коколина В.Ф. Детская гинекология: Руководство для врачей. М.: МИА, 2001.

6.Кузнецова М.Н. Патология репродук тивной системы в период ее становле ния: Руководство по эндокринной ги некологии. Под ред. Е.М. Вихляевой. М.: МИА, 1997; 214—329.

7.Мириманова Р.П. Состояние репро дуктивной системы при гипоталами ческом синдроме пубертатного перио да у девочек: Автореф. дисс. … д. м.н. Ереван, 1986.

8.Мкртумян А.М. Ожирение — эпиде мия XXI века: Материалы научно практического семинара «Ожирение. Современные подходы к терапии». Но восибирск, 2000; 2—23.