Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н

Рис. 76

Рис.

77

Рис.

78

Рис.

79

Рис. 76. Скрепление берцовых костей и внутренней лодыжки

при

помощи

шурупов

по

способу

Смита,

Кэмпбелла и др.

(схема).

Рис. 77. Создание синостоза в области межберцового

синдесмоза

при

помощи костной

щебенки

по способу Крата и

Кэмпбелла (схема).

Рис. 78. Скрепление берцовых костей

при

разрывах межберцового сочленения при помощи болта

по

способу Гурьева

(схема).

Рис. 79. Ликвидация межберцового диастаза при

низких

переломах малоберцовой

кости с

по-

мощью

болта

и

боковой

пластинки

по

способу Гурьева

(схема).

кости сближаются, и этим самым уст-

цовый

синдесмоз.

Удаляют

рубцы

и

раняется диастаз (рис. 74).

межберцовый

промежуток заполняют

Способ Бурнса. При этом способе

костной

щебенкой.

Берцовые

кости

операции применяют круговой прово-

сближаются между собой и в таком.,

лочный шов. Делают

разрез

кпереди

положении удерживаются гипсовой по-

от наружной лодыжки на уровне син-

вязкой (рис. 77).

десмоза. Затем под мягкие ткани про-

В. Н. Гурьев разработал более со-

водят

вокруг

обеих

берцовых

костей

вершенный способ оперативного лече-

проволоку, концы которой скручивают,

ния при разрывах межберцового син-

при этом кости сближаются и межбер-

десмоза. Разрезом длиной 8 см по пе-

цовый

диастаз ликвидируется (рис. 75).

редне-наружной поверхности малобер-

Смит,Кэмпбелл,Ватсон-Джонс,БОН-

цовой кости обнажают наружную ло-

НИН, Сакари, Ванио, Мулис, Салис для

дыжку и вправляют ее в малоберцо-

скрепления берцовых костей

при их

вую

вырезку

большеберцовой

кости.

диастазе

пользуются

винтом.

Отвер-

Затем через просверленный канал про-

стие для винта делают только в мало-

водят металлический болт со стороны

берцовой кости, а в губчатое вещество

наружной лодыжки

через

обе

кости

метафиза

большеберцовой

кости

винт

в косом направлении снизу вверх под

вводят

при определенном

усилии. Уро-

углом 45°. В месте выхода болта на

вень введения должен быть не

ниже

внутренней поверхности большеберцо-

2 см

линии

голеностопного

сустава.

вой кости делают небольшой разрез

При наличии диастаза между отломан-

кожи

и

на

болт

нанизывают

шайбу

ной внутренней лодыжкой и больше-

с гайкой, которую завинчивают торцо-

берцовой

костью лодыжку фиксируют

вым ключом (рис. 78).

к большеберцовой кости таким же вин-

Во

избежание

чрезмерного

сжатия

том (рис. 76).

берцовых костей и сужения вилки го-

Крат и

Кэмпбелл

предлагают

соз-

леностопного сустава, что может по-

дать синостоз на месте поврежденного

влечь за собой ограничение тыльной

межберцового синдесмоза. Из разреза

флексии стопы, в момент завинчивания

по передней поверхности области голе-

гайки

рекомендуется

установить стопу

ностопного сустава

обнажают межбер-

в положении умеренного тыльного сги-

Рис. 80

Рис. 81

стопном суставе. Рану зашивают на-

Длина

нарезной части

болта

90

мм.

глухо. Накладывают лонгетно-цирку-

На введенный болт со стороны боль-

лярную гипсовую повязку до коленно-

шеберцовой кости надевают шайбу, а

го сустава. Стопу фиксируют под углом

на нарезную часть болта навинчивают

90°.

гайку

(рис. 81).

При низких переломах наружной ло-

Для ликвидации межберцового ди-

дыжки, на уровне синдесмоза или верх-

астаза

автор

предлагает специальный

ней границы

его

болт,

проведенный

«упор», который насаживается на болт.

близко к линии перелома, не будет на-

Основание упора снабжено винтом, с

дежно

фиксировать

берцовые

кости.

помощью которого меняют угол между

Для этой цели в Центральном институ-

плоскостью основания и болтом, при

те травматологии и ортопедии предло-

этом угол должен быть прямым. На

жена металлическая пластинка с про-

болт навинчивают барашек до сопри-

резью и шипами на концах, которую

косновения его с плоскостью основания

укладывают по наружной

поверхности

упора. Вращая барашек и придержи-

лодыжки под шляпку

болта (рис. 79).

вая болт отверткой, введенной в

про-

Разорванную

дельтовидную

связку

резь его шляпки, сближают берцовые

восстанавливают

из сухожилия

задней

кости и этим самым ликвидируют под-

болыпеберцовой мышцы (способ Гурь-

вывих таранной кости. После достаточ-

ева). Рассекают продольно сухожилие,

ного сближения большой и малой бер-

одну полосу отсекают от дистального

цовых костей навинченную на болт

конца ее и образуют новую связку, ко-

гайку закручивают до упора о внут-

торую проводят в канале таранной и

реннюю поверхность

большеберцовой

большеберцовой костей в виде вось-

кости.

Затем

отвинчивают

барашек,

мерки

(рис. 80).

снимают основание упора и лишний ко-

Способ Остера. Делают разрез кожи

нец болта скусывают над гайкой.

в области наружной

лодыжки

длиной

После операции скрепления бер-

4 — 5 см. В наружной лодыжке на 1 см

цовых костей, фиксации внутренней ло-

выше

линии

голеностопного

сустава

дыжки и восстановления связок накла-

венная флексия стопы и ретракция

средней трети во фронтальной плоско-

мощных икроножных

мышц

приводят

сти вызывает боль, иррадиирующую в

к разрыву

переднего

отдела

капсулы

область перелома. Нагрузка на по-

голеностопного сустава. Верхняя по-

врежденную

конечность

болезненна.

верхность блока таранной кости надав-

Функция

голеностопного

сустава

при

ливает на суставную поверхность боль-

незначительном смещении стопы огра-

шеберцовой кости, и при этом отламы-

ничена, а при большом смещении и вы-

вается задний ее фрагмент. Отколов-

вихе — полностью

нарушена.

шийся фрагмент часто имеет форму

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .

На

треугольника,

обращенного

вершиной

прямой рентгенограмме виден попереч-

вверх. Размер его может быть различ-

ный перелом внутренней и косой пере-

ным: от небольшого участка корти-

лом

наружной

лодыжек.

Таранная

кального слоя

до '/з — '/2 суставного

кость с обеими лодыжками смещена

конца болыпеберцовой кости. В зави-

латерально. Между суставными по-

симости от размера отломка заднего

верхностями таранной и большеберцо-

края

большеберцовой

кости

наступает

вой

костей

образуется угол,

открытый

подвывих или вывих стопы кзади.

в медиальную сторону. В области ме-

К л и н и к а

и с и м п т о м а т о л о - таэпифиза

большеберцовой

кости

вид-

г и я .

При

этих переломах определяет-

на косая тень уплотнения за счет сме-

ся резкая

деформация

голеностопного

щенного отломка заднего края больше-

сустава. Ось голени и стопы нарушена

берцовой

кости.

и образует угол, открытый кнаружи.

На боковой рентгенограмме опреде-

Стопа смещена кзади, латеральной по-

ляется смещение таранной кости кза-

вернута кнаружи (эверсия). По срав-

ди. Отломанный от заднего края боль-

нению со здоровой стопой поврежден-

шеберцовой

кости треугольный

фраг-

ная

стопа

как

бы укорочена. Отек в

мент смещен кзади и вверх, образуя с

ко она

прорывается, и возникает от-

открытый кзади (рис. 85).

крытый

переломо-вывих.

При небольшом отколовшемся фраг-

При пальпации определяется

резкая

менте заднего края

эпифиза

больше-

болезненность в области

лодыжек.

берцовой кости на

боковой

рентгено-

Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего

края большеберцовой кости со смещением сто-

пы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего

края большеберцовой кости без смещения сто-

пы. Рентгенограмма.

^

грамме, как правило, заднее смещение

2%

раствора новокаина

в

сустав, а

таранной кости не определяется (рис.

также в

область перелома

лодыжек

86). Отломанная внутренняя лодыжка

больного укладывают на стол и конеч-

смещена книзу и между ней и больше-

ность сгибают до прямого угла в тазо-

берцовой костью видна широкая щель.

бедренном и коленном суставах. По-

На фоне тени большеберцовой кости

мощник удерживает бедро в согнутом

видна линия перелома наружной ло-

положении, создавая тем самым проти-

дыжки, которая проходит спереди на-

вотягу. Хирург охватывает стопу одной

зад и снизу вверх.

рукой за

пятку, а другой — за дисталь-

Отколовшийся

фрагмент

заднего

ный отдел с тыльной стороны и посте-

края большеберцовой кости либо сме-

пенно производит тракцию конечности

щается кверху, либо остается на месте,

по длине при положении стопы в по-

и видна лишь щель между ним и боль-

дошвенном сгибании (первый момент)

шеберцовой костью.

(рис.

87). Затем хирург

переводит ру-

При отколовшемся заднем крае боль-

шеберцовой кости с участком суставной

поверхности больше '/з ее, как прави-

Рис. 87. Вправление перелома Потта (первый

ло, наступает подвывих или вывих сто-

момент).

пы кзади.

Л е ч е н и е

этих

переломов

должно

быть направлено на устранение подвы-

виха или вывиха стопы и ликвидации

смещения отколовшегося фрагмента

метаэпифиза

большеберцовой

кости

и

лодыжек.

Существует

несколько способов

ре-

позиции.

В свежих случаях вправление выви-

ха или подвывиха стопы и репозиция

отломков могут быть произведены руч-

ным способом.

После анестезии

путем введения 1 —

Рис. 91

Рис. 92

Рис. 93

геновский снимок.

повязке, но отломок заднего края боль-

В последующие дни больному разре-

шеберцовой

кости

продолжает

быть

шается передвигаться при помощи ко-

смещенным кверху и на суставной по-

стылей без нагрузки

на ногу.

Через

верхности

остается

ступенеобразная

2 — 3 недели следует сменить гипсовую

деформация.

повязку, а через 4 — 4'/2 недели можно

В этих случаях рекомендуется низ-

освободить коленный сустав, пригипсо-

ведение

отколовшегося

фрагмента

вать к гипсовой повязке стремя или

большеберцовой

кости.

каблук и разрешить больному дозиро-

Способ закрытой репозиции задне-

ванную нагрузку на ногу.

маргинальных

переломов

большебер-

Описанный способ репозиции может

цовой кости при помощи двух шил (мо-

быть произведен и под общим обезбо-

дификация И. Ю. Каема). После вос-

ливанием.

становления вилки голеностопного су-

В ранние сроки после перелома одно-

става

при

неудавшемся

низведении

моментная репозиция позволяет полно-

отломка

заднего края

метаэпифиза

стью ликвидировать смещение стопы и

большеберцовой кости последний мо-

установить отломки в правильные ана-

жет

быть

установлен в

правильное

томическиесоотношения.

положение при помощи двух шил.

Однако удержать

отломки в

пра-

В гипсовой повязке сзади в области

вильном положении не всегда удается.

ахиллова

сухожилия

вырезают

окно

Нередко в момент наложения гипсовой

размером 4X8 см. Производят анесте-

повязки происходит

рецидив

подвы-

зию

заднего

отдела

голеностопного су-

ределяется на контрольной рентгено-

берцовой кости.

грамме.

По бокам ахиллова сухожилия сна-

В этих случаях не следует произво-

ружи кнутри и вперед вводят два ши-

дить попытки

повторного ручного

ла, которые вкалывают в отломок

вправления, так как это излишне трав-

большеберцовой кости (рис. 91).

мирует мягкие ткани и суставные по-

При помощи шил низводят отколов-

верхности костей, а применить опера-

шийся фрагмент (рис. 92). Рентгено-

тивное вправление отломков.

грамма в боковой проекции позволяет

Однако нередко

удается ликвидиро-

контролировать правильность репози-