Добавил:

Xeder Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Предмет:

Травматология и ортопедия

Файл:

Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н

..pdf

Скачиваний:

941

Добавлен:

14.06.2014

Размер:

8.44 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 82 3 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

Некоторые биомеханические особенности голеностопного сустава в норме

и при переломах лодыжек

В норме (рис. 9) в		передне-задней		езные нарушения статики всей нижней
проекции ось голени АБ и ось стопы ВГ				конечности.
составляют угол БВГ, открытый кнару-				При наружном смещении стопы вер-
				тикаль	центра		тяжести	тела		АБ
жи и равный 3 — 10° (так называемый
физиологический вальгус стопы). В бо-				(рис. 11) смещается кнаружи в поло-
				жение линии		В Г, и между осью голе-
ковой проекции	ось	голени	АБ (рис.	ни и осью стопы образуется угол АВГ,
10), проходящая через центр сустав-				больше физиологического, открытий в
ной поверхности большеберцовой ко-				латеральную сторону.
сти (Б), совпадает с		центром	тела та-	При	внутреннем		смещении		стопы
ранной кости.				вертикаль АБ смещается кнутри в по-
При переломах лодыжек со смеще-				ложении ВГ,		и между осью			голени
нием отломков	вследствие изменения			и осью	стопы	образуется		угол		АВГ,
соотношения этих осей возникают серь-				открытый внутрь (рис. 12).
				Рис. 9. Соотношение оси голени и блока таран-
				ной кости (передне-задняя проекция)					(объясне-
				ние в тексте).
				Рис. 10.	Соотношение оси голени и блока та-
				ранной	кости (боковая		проекция)	(объяснение

в тексте).

Рис. 9

Рис. 10

При смещении таранной кости кза-

стопы и образовавшийся между ними

ди (рис. 13) линия ВБ смещается

в по-

угол.

ложение ВГ, и образуется угол АВГ,

Ввиду того что при этих видах пере-

открытый кзади.

ломов необходимо

полностью

устра-

При смещении таранной кости кпе-

нить даже

незначительные

смещения

реди (рис. 14) линия АБ

смещается

таранной

кости,

следует

учитывать

в положение АГ, и образуется

угол

каждый

градус

отклонения

оси

стопы

АВГ, открытый кпереди.

от оси голени.

На

приведенных схемах

показаны

Знание

соотношения

осей

голени

изменения, возникающие в соотноше-

и стопы в норме и патологии чрезвы-

нии осей голени и стопы при наиболее

чайно

важно,

так

как оно

дает воз-

часто встречающихся переломах в об-

можность в каждом отдельном случае

ласти голеностопного сустава и типич-

перелома

лодыжек со

смещением

ных смещениях стопы. Для правильной

объективно

оценить

степень

подвывиха

оценки

степени смещения

стопы

сле-

стопы

правильно

решать

вопросы

дует составить скиаграмму по рентге- о необходимости применения того или

нограмме. Для этого видимые на рент-		иного способа лечения.
генограмме изображения костей пере-		Переломы лодыжек по механизму
носят на	кальку или лист белой бума-	возникновения делятся на две группы:
ги, затем с помощью транспортира и		а) пронационно-абдукционные;
линейки	изображают оси голени и	б) супинационно-аддукционные.

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15	Рис. 1В	Рис. 11. Соотношение оси голени	и стопы при
		наружном смещении (объяснение	в тексте).

Рис. 12. Соотношение оси голени и стопы при внутреннем смещении (объяснение в тексте).

Рис. 13. Соотношение оси голени и стопы при заднем смещении (объяснение в тексте).

Рис. 14. Соотношение оси голени и стопы при переднем смещении (объяснение в тексте).

Рис. 15. Поперечный перелом наружной лодыжки и механизм его возникновения (схема).

Рис. 16. Косой перелом наружной лодыжки и механизм его возникновения (схема).

Переломы лодыжек без смещения стопы

Переломы наружной лодыжки без смещения отломков

Это наиболее частый вид перелома лени больной испытывает боль в месте

вобласти голеностопного сустава. перелома (рис. 18).

Различают два вида переломов на-

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .

На пе-

ружной

лодыжки:

поперечный и

ко-

редне-задней

рентгенограмме

опреде-

сой.

ляется поперечный перелом наружной

М е х а н и з м .

Поперечный

перелом

лодыжки на уровне линии голеностоп-

наружной лодыжки относится к про-

ного сустава или несколько дистальнее

национным переломам. Исходным мо-

его. Межберцовая и суставная щели

ментом

происхождения

его

является

сохранены.

подворачивание

стопы кнаружи.

При

На боковой

рентгенограмме линия

этом механизме

травмы

боковая на-

перелома наружной лодыжки, прохо-

ружная

поверхность

таранной

кости

дящая

дистальнее

суставной

/щели,

надавливает на вершину наружной ло-

проецируется на

блоке тарэнной7 кости

дыжки и отламывает ее. Линия пере-

и поэтому

иногда

плохо

выявляется

лома в этом случае проходит горизон-

(рис. 19).

тально

(рис. 15).

При

косом

переломе наружной

ло-

В тех случаях, когда чисто пронаци-

дыжки

на

передне-задней

рентгено-

онный механим (подворачивание сто-

грамме

линия

перелома

не

всегда

пы кнаружи) сочетается с абдукцией

определяется. На

боковой

рентгено-

(отведением)

или

наружной ротацией

грамме косая линия перелома наруж-

стопы,

возникает

косой

перелом

на-

ной лодыжки обычно хорошо видна.

ружной

лодыжки.

Линия

перелома

Она чаще

всего

имеет

направление

в этом случае проходит в косом направ-

снизу вверх и спереди назад

(рис.

20).

лении,

спереди

снизу, назад

вверх

Л е ч е н и е . Начинают лечение с ане-

(рис. 16).

стезии

места

перелома.

Иглу

вкалы-

К л и н и к а

с и м п т о м а т о л о - вают в место перелома наружной

ло-

г и я . Тотчас после

повреждения

в ме-

дыжки, ориентируясь по рентгенограм-

сте

перелома

возникает

острая

боль,

ме (рис. 21). Вводят 10 — 15 мл 2%

из-за которой больные не могут встать

раствора новокаина, после чего при-

на ногу. Однако нередки случаи, когда

ступают к наложению гипсовой повяз-

больные самостоятельно

передвигают-

ки. Больной сидит на столе, повреж-

ся, опираясь на пяточный отдел стопы

денная конечность согнута под прямым

поврежденной конечности.

углом

в коленном

суставе,

свободно

При осмотре определяется умерен-

свисает. Стопу устанавливают под пря-

ная припухлость в области голеностоп-

мым углом к голени. Готовят гипсовую

ного сустава по сравнению со здоровой

лонгету из 8—10 слоев гипсового бинта

ногой. Она особенно отчетливо видна

шириной 15 см и длиной 90—120 см.

снаружи,

вследствие

чего

латераль-

Гипсовая

лонгетная

повязка

может

ная лодыжка не контурируется. Сги-

быть двух

видов.

бание и разгибание в голеностопном

U-образная лонгетная повязка. U-об-

суставе

возможны,

но

ограничены.

разную лонгету накладывают

на

на-

Особенно ограничены боковые движе-

ружную поверхность голени от нижней

ния

стопы

(отведение и

приведение),

границы коленного сустава. Она охва-

которые вызывают резкую боль. Паль-

тывает передне-наружную и задне-на-

паторно

определяется

болезненность

ружную поверхности голени, далее про-

выше верхушки наружной лодыжки на

ходит на боковую поверхность голено-

3 — 4

см (рис. 17). Отчетливо

выра-

стопного

сустава,

охватывает

задний

жен

симптом

иррадиации,

который

и средний отделы стопы со стороны ее

заключается

том,

что

при

сжатии

подошвенной

поверхности и

переходит

обеих костей голени во фронтальной

на внутреннюю

поверхность

голено-

плоскости

на

уровне

средней

трети го-

стопного сустава

голени

(рис. 22).

Рис. 17. Место максимальной болезненности при переломе наружной лодыжки.

Рис. 18. Положение рук при исследовании симптома иррадиации болей при переломе наружной лодыжки.

Рис. 19. Поперечный перелом наружной лодыжки. Рентгенограмма.

Рис. 20. Косой перелом наружной лодыжки. Рентгенограмма.

Рис. 21. Анестезия при переломе наружной лодыжки.

Рис. 22. Слева. Момент наложения U-образной гипсовой лонгеты.

Рис. 23. Справа. U-образная

лонгета фиксирована гипсовыми кольцами.

Повязку моделируют по форме конечности и фиксируют мягким бинтом или гипсовыми кольцами (рис. 23). Для придания более устойчивого положения стопе при опоре на конечность сразу же после наложения гипса больному рекомендуют слегка наступить на пятку с тем, чтобы на повязке образовалась опорная площадка. Наступать на ногу разрешается после затверде-

ния гипса.

Бесподстилочная лонгетно-циркуляр- ная гипсовая повязка. Вначале накладывают лонгету по задней поверхности голени и стопы от подколенной ямки до кончиков пальцев. В области пятки боковые края лонгеты надсекают ножницами с двух сторон и углы надреза укладывают друг на друга. После этого лонгету фиксируют циркулярными турами гипсового бинта. При накладывании циркулярных туров необходимо следить за тем, чтобы не было складок, перетяжек и давления на кожу. Бинтовать начинают сверху вниз. Бинт должен ложиться ровно, без натяжения. Каждый последующий ход бинта должен покрывать 2/3 предыдущего. Дойдя до пальцев, гипсовый бинт наматывают обратно в восходящем направлении. При этом надо следить, чтобы гипсовая повязка на всех уровнях имела одинаковую толщину. Во избежание перетяжек в области передней поверхности голеностопного сустава нижний край каждого тура гипсового бинта надрезают. Повязку тщательно моделируют в области лодыжек, пятки, ахиллова сухожилия и свода стопы (рис. 24). Через 1—2 дня к повязке пригипсовывают металлическое стремя (рис. 25). Опора на ногу разрешается после затвердения гипса.

При отсутствии стремени можно пригипсовать к повязке деревянный или гипсовый каблук (рис. 26). Центр каблука должен соответствовать проекции вертикали, опущенной от вершины внутренней лодыжки (рис. 27).

Больные с такими переломами, как правило, могут лечиться амбулаторно. Гипсовую повязку снимают через 4— 5 недель, в зависимости от возраста -ОольниТо. По снятии гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский

Рис. 24. Гипсовая повязка «сапожок».

Рис. 25. Прилаживание стремени к гипсовой повязке.

снимок для оценки степени консолидации перелома.

После снятия гипсовой повязки больному назначают лечебную физкультуру, массаж, ванночки.

Продолжительность нетрудоспособности для лиц нефизического труда 6—7 недель, для лиц физического труда — 7—8 недель.

4 Рис. 26

Рис. 27

Рис. 26. Гипсовая повязка с каблуком.

Рис. 27. Место прикрепления каблука к гипсовой повязке.

Переломы наружной лодыжки со смещением отломков
М е х а н и з м п е р е л о м а наружной		накладывается		на	контур		эпифиза
лодыжки, как при переломе ее без сме-		большеберцовой		кости		и	не	всегда
щения, — пронационный.		отчетливо видна		(рис. 28).
Различают два вида переломов —		При косом переломе на передне-зад-
поперечный и косой. Смещение отло-		ней рентгенограмме			линия		перелома
манной лодыжки наступает при дей-		вследствие наложения тени может быть
ствии значительной силы в момент		видна в виде уплотненной полоски. На
травмы на пронированную или отве-		боковой рентгенограмме				видна		косая
денную стопу. Чаще всего смещение		линия перелома, идущая спереди назад
лодыжки происходит кнаружи и кзади.		и снизу вверх. Дистальный					фрагмент
К л и н и ч е с к и е	п р и з н а к и и	смещен кзади.
симптоматология при переломе наруж-		Л е ч е н и е .	Производят				репозицию
ной лодыжки со смещением отломков		смещенной лодыжки под местным обез-
мало чем отличаются	от аналогичных	боливанием.	Большим			пальцем		руки

переломов без смещения. Однако болевые ощущения и отек в области наружной лодыжки более резко выражены.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а . На пе- редне-задней рентгенограмме видна по-

придавливают смещенную лодыжку к таранной кости. В таком положении накладывают лонгетно - циркулярную гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. После высыхания гипсо-

перечная линия перелома наружной вой повязки пригипсовывают стремя

лодыжки на уровне щели сустава или	или каблук. Опора на поврежденную
несколько выше ее. Отломки состав-	конечность разрешается со 2-го дня
ляют угол, открытый кнаружи. На бо-	после репозиции. Срок гипсовой иммо-
ковой рентгенограмме линия перелома	билизации 5 — 6 недель.

После снятия повязки производят			физкультуру, массаж; ходить он дол-
контрольный	рентгеновский	снимок.	жен с тростью.
При наличии	консолидации	больному	Супинатор рекомендуется носить в
назначают теплые ванны,		лечебную	Супинатор рекомендуется носить в
назначают теплые ванны,		лечебную	течение года.

Переломы внутренней лодыжки без смещения отломков

Переломы внутренней лодыжки бывают двух видов: поперечные и косые.

М е х а н и з м . Поперечный перелом внутренней лодыжки относится к пронационным переломам.

При чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация) происходит значительное натяжение дельтовидной связки. Последняя в большинстве случаев не рвется, а отрывает внутреннюю лодыжку у основания ее на уровне су-

ставной щели или только верхушку лодыжки (рис. 29).

Косой перелом внутренней лодыжки относится по механизму возникновения к супинационным переломам. Причрезмерном подворачивании стопы кнутри надпяточная кость своей внутренней

боковой поверхностью упирается во внутреннюю лодыжку и откалывает ее. При этом линия перелома проходит вертикально или косо (рис. 30).

К л и н и к а	и	с и м п т о м а т о л о -
г и я . В области	внутренней		поверхно-
сти голеностопного		сустава	возникают

острая боль и припухлость, вследствие чего контуры лодыжки сглажены. В некоторых случаях больной может самостоятельно передвигаться, опираясь

на пяточный или наружный отдел стопы.

Движения в голеностопном суставе несколько ограничены из-за болей. При

пальпации определяется болезненность в области внутренней лодыжки на уровне основания ее, что соответствует

реИдСня2я8\а?и1оеков"яТб)еп0роекцаиТНОЙ ^^ C° ШеЩеНИеМ °ТЛ°МК°В- Р—ограмма; пе-

Рис. 29. Поперечный перелом внутренней лодыжки без смещения и механизм его возникновения (схема).

рошо видна линия перелома, проходящая от суставного края основания внутренней лодыжки, направляющаяся вверх в косом или вертикальном направлении. При этом линия перелома проходит через метафиз болынеберцовой кости. На боковой рентгенограмме тень оторвавшейся лодыжки накладывается на метафиз болыпеберцовой ко-

сти (рис. 32).

Л е ч е н и е перелома внутренней лодыжки без смещения сводится к нало-

жению на голень и стопу и-обр.'лной гипсовой повязки или «сапожка», к которому через 1—2 дня пригипсовывают стремя или каблук. Нагрузка на поврежденную ногу разрешается через 1^2 ^дня. Больному рекомендуется ходить'Ъри помощи костылей. Через 2—3 недели костыли можно заменить тро-

стью. Срок гипсовой иммобилизации— 6 недель.

Переломы внутренней лодыжки < ^,§£3 смещения отломков

М е х а н и з м		этих переломов		такой
же, как и переломов без смещения: при
поперечном переломе — пронация сто-
пы, при косом переломе — супинация
стопы.
К л и н и к а и с и м п т о м а т о л о г и я .
При наличии		смещения	внутренней
лодыжки на уровне поперечного пере-
лома	ее пальпаторно		определяются
острый	край	большеберцовой		кости

в области основания лодыжки и сме-

щенная дистально лодыжка.

Рис.

30. Косой

перелом

внутренней

лодыжки

При косом переломе внутренней ло-

без смещения и механизм его возникновения

дыжки со смещением пальпаторно ино-

(схема).

гда

удается

определить

смещенный

1—1,5 см проксимальнее верхушки ло-

фрагмент

большеберцовой кости.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а : при пе-

дыжки.

реломе лодыжки со смещением на пря-

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .

На мой рентгенограмме видна поперечная

прямой рентгенограмме (при переломе

щель

между

основанием

внутренней

без смещения)

видна поперечная линия

лодыжки

большеберцовой

костью.

перелома,

проходящая

через основание

На боковой

рентгенограмме

хорошо

лодыжки на уровне суставной щели

видна оторванная внутренняя лодыж-

или

несколько

дистальнее ее.

ка, смещенная вниз и несколько кзади;

На

боковой

рентгенограмме

линия

между

отломками

определяется

щель

перелома

может

не

контурироваться

клиновидной формы, нередко достига-

или быть еле заметной (рис. 31).

ющая

ширины 7—8

мм

(рис.

33).

При косом переломе внутренней ло-

Л е ч е н и е

переломов

внутренней ло-

дыжки на

прямой

рентгенограмме хо-

дыжки

со

смещением

отломков

сво-

Рис. 31. Поперечный перелом внутренней лодыжки

без смещения. Рентгенограмма.

Рис. 32.	Косой перелом
внутренней	лодыжки	без
смещения.	Рентгенограмма.

дится к вправлению и иммобилизации.	образный	разрез	кожи,	выпуклостью
При закрытом вправлении применяют	обращенной кзади, начиная на 1—2см
местную анестезию. Иглу вкалывают	выше основания лодыжки длиной 6 см
в щель между отломками и в гематому	(рис. 35). Обнажают место перелома
вводят 20 мл 2% раствора новокаина.
	(рис. 36). Удаляют гематому из обла-
Большим пальцем одной руки хирург	сти перелома и из прилегающего отде-
давит на верхушку внутренней лодыж-	ла голеностопного сустава при помощи
ки и смещает ее в проксимальном на-	марлевых	салфеток или		маленькой
правлении. При угловом смещении ло-	ложки Фолькмана, стараясь не повре-
дыжки одновременно с надавливанием	дить суставной хрящ.
другой рукой он производит супинацию	При помощи тонких леваторов внут-
стопы (рис. 34).	реннюю лодыжку		устанавливают на
При выполнении открытой репози-
	место (рис. 37) и фиксируют ее кболь-
ции отломков применяется местная нн-	шеберцовой кости винтом или тонким
фильтрационная анестезия 0,5% рас-	двухлопастным гвоздем. Рану послой-
твором новокаина. Производят дуго-	но зашивают. Производят контрольный

<<< < Предыдущая 12 / 82 3 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия

#
14.06.201422.77 Mб2048Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А..pdf
#
14.06.20148.44 Mб941Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н..pdf
#
14.06.20148.29 Mб623Атлас травматических вывихов. Синило Ж.И..pdf
#
14.06.201445.58 Mб201Военно-полевая хирурия. Вишневский А.А..djvu
#
14.06.201430.21 Кб101Вопросы к зачёту по Травматологии и ортопедии.doc
#
14.06.201412.77 Mб1880Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А..pdf
#
14.06.201426.62 Кб56Код для поиска ответов на экзаменационные вопросы - 2009 год.xls