Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н

рентгеновский снимок (рис.

38).

На-

ручной или оперативной репозиции гип-

кладывают глухую гипсовую

повязку

совую повязку снимают через 6—7 не-

до коленного сустава. Через

2—3

дня

дель. Производят контрольный рентге-

к гипсовой повязке прикрепляют ме-

новский снимок.

таллическое стремя или каблук.

При наличии консолидации больным

При переломах без смещения гипсо-

назначают лечебную физкультуру, мас-

вую повязку снимают 4epe3jL_^_6__He-

саж, ванночки. Продолжительность не-

дель с последующим рентгенологиче-

трудоспособности для лиц нефизиче-

ским контролем.

ского труда £=2_недель, для лиц фи-

При переломах со смещением после

зического труда — 9—Ц_^едель.

Рис. 44

Рис. 45

Рис. 45.

Внутренняя лодыжка

фиксирована

винтом. Рентгенограмма.

булаторно. При этом необходимо реко-

После снятия гипса производят рентге-

мендовать больному возвышенное по-

новский снимок и. назначают ванны,

ложение поврежденной

конечности

и

массаж и лечебную гимнастику.

постельный режим в течение 5—6 дней.

Сроки нетрудоспособности для лиц

В первые

несколько

суто~кбольной

нефизического труда в среднем_8—9не-

должен

находиться

под

наблюдением

дель, для лиц, занятых тяжелым" ф'йзи-

врача.

ческим

трудом,—10—12_ недель.

При значительном отеке области го-

леностопного

сустава,

его нарастании

Переломы обеих лодыжек

и опасности

нарушения

кровообраще-

со смещением отломков

ния конечности гипсовую повязку рас-

секают вдоль на всем протяжении

по

М е х а н и з м этих переломов

анало-

ее передне-наружной поверхности, пос-

гичен

механизму переломов лодыжек

ле чего укрепляют мягким бинтом. Рас-

без смещения отломков.

сечение застывшей

гипсовой

повязки

К л и н и к а и с и м п т о м а т о л о г и я .

производят

специальными ножницами

Клиническая картина таких переломов

(рис. 42). Можно пользоваться и дру-

весьма сходна с той, которая описана

гим

приемом.

На

кожу передне-на-

при переломах без смещения отломков.

ружной поверхности голени и стопы до

Необходимо подчеркнуть, что в за-

наложения гипса кладут тонкий вере-

висимости от преобладания того или

вочный шнур или скрученный жгутом

иного механизма (пронации или супи-

бинт. После наложения повязки, потя-

нации)

может быть смещение

одной

гивая за конец шнура или скрученного

внутренней или одной наружной ло-

бинта,

рассекают

гипсовую

повязку

дыжек.

острым

ножом (рис.

43). После спаде-

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .

При

ния

отека гипсовую

повязку меняют.

переломах обеих лодыжек со смеще-

Пригипсовывают

стремя

для

ходьбы.

нием одной наружной лодыжки на

Ходьба

при

помощи

костылей

может

прямой рентгенограмме определяют ли-

быть разрешена ня J?—3-д день, а на-

нию перелома внутренней лодыжки и

грузка на поврежденную конечность —

правильное положение последней. На-

через 5^6_дней. Гипсовая иммобили-

ружная лодыжка смещена под углом

зация продолжается не менее 6 недель.

кнаружи.

На

боковой

рентгенограмме

линия

При

супинационных

переломах

ло-

перелома

внутренней лодыжки, про-

дыжек

смещение внутренней

лодыжки

ецирующаяся на блок таранной кости,

хорошо определяется на передне-зад-

обычно плохо видна.

ней рентгенограмме (рис. 44).

На бо-

Линия перелома наружной лодыжки

ковой рентгенограмме линия перелома

частично накладывается на тень боль-

накладывается на тень большеберцо-

шеберцовой кости, однако чаще всего

вой кости.

достаточно

четко

прослеживается.

Л е ч е н и е этих

переломов

проводит-

При переломе обеих лодыжек со

ся консервативным способом по той же

смещением внутренней лодыжки на пе-

методике,

как

и переломов

одной

ло-

редне-задней

рентгенограмме

опреде-

дыжки

со

смещением.

ляется щель между отломками больше-

При

переломе внутренней

лодыжки

берцовой кости у основания внутрен-

вместе с метаэпифизом большеберцо-

ней лодыжки,

которая смещена

книзу

вой кости со смещением отломков про-

и повернута кнаружи.

изводят фиксацию

отломков

винтом,

В области наружной лодыжки от-

причем последний вводят не через вер-

мечается еле заметная щель косого ее

шину лодыжки, а

сбоку (рис.

45).

перелома.

Срок иммобилизации при переломах

На

боковой

рентгенограмме

хорошо

обеих лодыжек со смещением отлом-

видна щель между основанием лодыж-

ков—8 недель.

ки и большеберцовой костью; косая

Тр"удостгбсобность у

лиц

нефизиче-

линия перелома

наружной лодыжки

ского

труда

восстанавливается

через

обычно четко видна в ее верхнем от-

12^ыедель, у лиц физического труда—

деле.

через 14—15 недель.

М е х а н и з м . Начальным

моментом

При таком механизме травмы таран-

механизма перелома является подвер-

ная кость вместе с отломанной наруж-

тывание стопы кнаружи. Это приводит

ной лодыжкой смещаются и в. зависи-

к натяжению дельтовидной связки и по-

мости от силы травмирующего факто-

следующему разрыву ее иногда с отры-

ра наступает подвывих или вывих сто-

вом небольшого кортикального фрагпы кнаружи.

мента внутренней лодыжки. Таранная

В

случаях,

когда

пронационный

кость, поворачиваясь

кнаружи, давит

механизм сочетается с ротацией стопы

своей боковой поверхностью на лате-

кнаружи,

наряду с

указанными

по-

ральную лодыжку и отламывает ее, при

вреждениям связочного аппарата воз-

этом линия перелома проходит в косом

никает винтообразный перелом наруж-

направлении: изнутри кнаружи, снизу

ной лодыжки (рис. 48). В том и другом

вверх и кзади (рис. 46).

случае наступает смещение стопы кна-

В других случаях

такой

механизм

ружи.

травмы приводит вначале к разрыву

Степень

смещения

стопы

может

передней и задней малоберцово-боль-

быть различной: от небольшого подвы-

шеберцовых связок, и таранная кость,

виха до вывиха ее.

получая, таким образом, возможность

К л и н и к а и с и м п т о м а т о л о г и я .

смещаться кнаружи, продолжает от-

При

осмотре

определяется деформа-

давливать дистальный отдел малобер-

ция голеностопного сустава, стопа сме-

цовой кости. Наступают перегиб ее и

щена

кнаружи

(рис. 49). При значи-

перелом в наиболее тонком месте, что

тельном смещении стопы кожа в обла-

соответствует уровню 6—7 см выше ли-

сти внутренней

лодыжки натянута

и

нии голеностопного сустава

(рис. 47).

здесь

отчетливо

пальпируется

острый

Рис. 46

Рис. 47

Рис. 48

ем

вилки голеностопного сустава

и

подвывихом стопы кнаружи.

край болыиеберцовой кости. Ось голе-

Больного укладывают на стол в по-

ни проходит кнутри. Активные и пас-

ложение

на спине.

Поврежденную

ко-

сивные движения в голеностопном су-

нечность

сгибают

в коленном суставе

ставе невозможны. Опорная функция

до прямого угла.

Хирург кладет

руку

болезненность на уровне перелома. Ма-

стопу в направлении снаружи кнутри.

лейшие пассивные движения стопы вы-

Одновременно другой рукой он удер-

зывают резкую

боль.

живает голень с внутренней стороны на

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .

На уровне

голеностопного сустава, созда-

рентгенограмме в передне-задней про-

вая этим самым противоупор.

екции видны

расширенная суставная

При

перемещении стопы кнутри хи-

идет от уровня суставной щели кверху

Затем приступают к наложению гип-

и латерально на протяжении 2,5—3 см.

совой

повязки.

При

этом

последова-

Таранная

кость

несколько

наклонена

тельно прекращают давление рук, под

кнаружи

(вальгусное

положение).

них подводят гипсовую лонгету, кото-

На

боковой

рентгенограмме

видна

рую помощник тут же тщательно моде-

косая

линия перелома

малоберцовой

лирует.

кости, расположенная выше линии су-

Хирург вновь охватывает стопу вме-

става. Дистальный ее

фрагмент

сме-

сте с наложенной лонгетой и удержи-

щен кзади (рис. 50).

вает ее во вправленном положении до

Л е ч е н и е

п е р е л о м а

н а р у ж - полного затвердения

гипса

(рис.

52).

н о й л о д ы ж к и

с о

с м е щ е н и е м После этого лонгету фиксируют цирку-

с т о п ы

к н а р у ж и

заключается в лярными турами гипсового бинта.

одномоментном

ручном

вправлении,

Л е ч е н и е

н а д л о д ы ж е ч н о г о

которое производят под местной ане-

п е р е л о м а м а л о б е р ц о в о й

ко-

стезией.

Место

перелома

наружной

с т и

с о с м е щ е н и е м с т о п ы

к н а -

лодыжки

обезболивают

инъекцией

р у ж и производится так же, как и при

Рис. 53.

Центральный вывих

стопы.

Рентгенограмма.

берцовых костей требуется приложе-

В области дистального конца внут-

ние большей силы для восстановления

ренней

поверхности

большеберцовой

вилки голеностопного сустава.

кости кожа натянута и истончена. Ко-

В «свежих» случаях репозицию про-

нечность

укорочена по сравнению

со

изводят

следующим

образом.

здоровой.

Нога больного согнута

в

коленном

Активные движения в голеностоп-

и тазобедренном

суставах

под углом

ном

суставе

невозможны,

а

пассив-

60—70°. Одна рука хирурга возвыше-

ные—резко

ограничены

и очень

бо-

нием I пальца надавливает на наруж-

лезненны.

ную

поверхность

малоберцовой

кости

На рентгенограмме

в передне-зад-

на

уровне

голеностопного

сустава,

нем направлении хорошо виден пере-

другая рука удерживает голень на этом

лом малоберцовой кости в нижней тре-

же уровне. Затем хирург сдавливает

ти с расхождением берцовых костей и

обе

берцовые кости и одновремен-

внедрение блоковидной части таранной

но

максимально

перемещает

стопу

кости между ними. На боковой рент-

кнутри.

генограмме определяется перелом ма-

При удавшемся

вправлении

хорошо

лоберцовой

кости

в

нижней трети

с

ощущается, как таранная кость упи-

угловым смещением отломков и наслое-

рается во внутреннюю лодыжку. Затем

ние

тени блока

таранной

кости

на

закладывают

лонгетно-циркулярную

нижний

конец

большеберцовой

кости

гипсовую повязку от пальцев до колен-

(рис. 53).

ного

сустава.

Л е ч е н и е .

В

«свежих»

случаях

Центральный

вывих

стопы.

Цент-

вправление этого сложного переломо-

ральный вывих стопы — есть внедре-

вывиха

удается

ручным

способом.

ние

таранной

кости

между

большой

Одномоментную

ручную

репозицию

и малой берцовыми

костями.

Возни-

производят

под

местной

анестезией.

кает этот вывих в результате разрыва

Вводят

10 мл

2%

раствора

новокаина

передней, задней

межберцовых связок,

в область перелома малоберцовой ко-

межкостной перепонки в нижней поло-

сти, а затем — 15—20 мл в межберцо-

вине голени и перелома малоберцовой

вый промежуток. Положение больного

кости в нижней трети.

лежа на спине, нога согнута в тазобед-

К л и н и к а и с и м п т о м а т о л о г и я . ренном и коленном суставах под углом

Область

голеностопного

сустава

зна-

90°.

Хирург

захватывает

одной

рукой

чительно

деформирована.

Большой

пяточный отдел стопы, а

другой — пе-

Одновременно ротируя

стопу кнутри.

Срок восстановления трудоспособ-

При устранении вывиха

отмечается ха-

ности для лиц нефизического труда—

моменту, когда таранная кость встает

да — L8—20

не яель

После

снятия гип-

на свое

место и

деформация

голено-

совой повязки

больным рекомендуется

стопного сустава исчезает. С целью

в течение всего года пользоваться ор-

полной ликвидации наружного смеще-

топедической стелькой, носить элас-

ния

'стопы

и межберцового

диастаза

тический бинт

или цинк-желатиновую

при наложении гипсовой повязки сле-

повязку.

дует сдавить лодыжечную вилку до

Т е х н и к а

н а л о ж е н и я

ц и н к -

полного застывания гипсовой повязки.

ж е л а т и н о в о й

п о в я з к и .

Цинк-

Удобнее всего в этих случаях наклады-

желатиновая паста состоит из следую-

вать U-образную повязку, как было

щих

ингредиентов: окись цинка — 25 г,

описано выше. По окончании вправле-

желатина — 50

г,

вода — 75

г,

глице-

ния делают контрольный снимок в двух

рин-—100

г.

Банку с пастой

ставят

проекциях.

в теплую воду до разжижения содер-

При удавшемся вправлении перело-

жимого. На кожу области голеностоп-

ма

и ликвидации

межберцового

диа-

ного

сустава,

прилегающих

отделов

стаза наложенную U-образную повяз-

стопы и на голень накладывают слой

ку

укрепляют циркулярными

турами

пасты. На пасту — 2—3 тура марлевого

гипсового бинта.

бинта, начиная от пальцев стопы и за-

В случае неудавшегося полного сбли-

канчивая бинтование в верхней трети

жения берцовых костей ручным спосо-

голени. На этот слой бинта наклады-

бом

следует

применить сдавливающий

вают еще слой пасты и конечность еще

аппарат или оперативный способ вос-

раз бинтуют марлевым бинтом. Затем

становления вилки голеностопного сус-

снова кладут слой пасты и вновь бин-

тава (описание способа сближения бер-

туют

конечность.

Такая

3—4-слойная

цовых костей при помощи сдавлива-

повязка через 30 минут высыхает, и

ющего аппарата приведено ниже). Срок

больному можно разрешить ходить.

гипсовой иммобилизации — 3_м£сяца.

Обычно через 2 недели повязку при-

После снятия гипсовой повязки де-

ходится перекладывать. Повязка не ме-

лают контрольный рентгеновский сни-

шает ходьбе и позволяет производить

мок.

движения

в голеностопном

суставе.

Переломы обеих лодыжек со смещением отломков

и подвывихом или вывихом стопы кнаружи

М е х а н и з м

перелома пронацион-

тера

и травмирующей

силы

насту-

ный. При подвертывании стопы кнару-

пает подвывих

или вывих

стопы кна-

жи происходит чрезмерное натяжение

ружи.

дельтовидной связки, которая отрывает

К л и н и к а

и с и м п т о м а т о л о -

внутреннюю лодыжку на уровне суста-

г и я . При

осмотре конечности

опреде-

ва.

При

продолжающемся

насилии

ляются припухлость и деформация в

вслед за этим таранная кость наклоня-

области голеностопного сустава. Стопа

ется кнаружи и боковой своей поверхно-

смещена и повернута кнаружи. Смеще-

стью отламывает латеральную лодыж-

ния стопы бывают различной степени:

ку или на уровне сустава, или несколь-

от незначительного до полного вывиха.

ко выше его. Линия перелома наруж-

При больших степенях смещения ко-

ной лодыжки проходит косо, вершина

жа в области основания внутренней ло-

излома

последней

расположена

на 1 —

дыжки резко натянута, а иногда в этом

1,5 см выше линии сустава.

месте имеется рана, в которую выстоит

При

продолжающемся

действии

край большеберцовой кости

(открытый

травмирующей силы наступает смеще-

переломо-вывих)

(рис. 54).

ние таранной кости вместе с лодыжка-

Функция стопы резко нарушена, опо-

ми кнаружи. В

зависимости от харак-

ра на конечность невозможна.