Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н

Рис. 56.

Одномоментное ручное вправление.

^ Больной

сидит на столе с

опущенной ногой,

которая

упирается в бедро

хирурга.

Рис.

57

Рис. 58

Хирург кладет

вправляющую

руку

ликвидации наружного подвывиха сто-

на наружную поверхность области го-

пы установить з а д н и й о т д е л

ее в

леностопного

сустава,

а другую

руку

положении легкого варуса. Затем на-

накладывает на нижнюю треть голени

кладываютлонгетно-циркулярнуюгип-

тотчас

выше

голеностопного

сустава

совую повязку до коленного сустава.

так, чтобы I палец находился на перед-

Такое положение стопы следует

удер-

ней, а

остальные — на

задней

поверх-

жать до полного застывания гипсовой

ности

голени.

повязки. Стопу устанавливают в поло-

Хирург смещает стопу в направле-

жение легкого подошвенного сгибания

нии снаружи кнутри до упора и пол-

под углом 95—100°.

ного устранения деформации

(рис.57).

При полном вывихе стопы вправле-

Так как стопа всегда имеет тенден-

ние начинают с тракции по длине ко-

цию к

вальгированию

(физиологиче-

нечности за пяточный и средний отде-

ский вальгус),

рекомендуется

после

лы ее при осуществлении противотяги

за бедро

(рис. 58). Дальнейшее вправ-

мощи костылей без опоры на конеч-

ление производят так

же,

как

было

ность. Опора может быть разрешена

описано выше.

не ранее чем через 6 недель после

При опасности нарастания отека сто-

вправления переломо-вывиха.

пы и области голеностопного сустава

Гипсовую

повязку

снимают

через

гипсовую

повязку рассекают на

всем

8 недель. Делают контрольный рентге-

протяжении по передне-наружной по-

новский

снимок.

Назначают

теплые

верхности, после чего рассеченную по-

ванны, массаж, лечебную физкультуру.

вязку стягивают мягким бинтом. Ко-

Первые дни больной ходит с костыля-

нечности придают возвышенное поло-

ми, опираясь на поврежденную конеч-

жение на

несколько дней. ЧерезJ_8_ —

ность. Затем костыли заменяют тро-

20 дней производят смену гипсовой по-

стью. В течение года больному реко-

вязТш^~варусное

положение

стопы уст-

мендуют

пользоваться

супинаторами.

раняют

и устанавливают ее в среднее

Трудоспособность

людей

нефизическо-

положение.

го труда восстанавливается в среднем

После

высыхания

повязки

делают

через 11—12 недель. Люди физическо-

контрольный рентгеновский

снимок.

го труда

могут приступить к

работе

К повязке пригипсовывают стремя или

только к исходу 14—16 недель после

каблук.

Разрешается

ходьба при по-

травмы.

Переломы лодыжек со смещением отломков

и подвывихом или вывихом стопы кнутри

М е х а н и з м .

Начальным

моментом

ющую в область перелома. При значи-

травмы является подворачивание сто-

тельном подвывихе или вывихе стопы

пы внутрь. Таранная кость упирается

определяется резкая деформация го-

латеральной

поверхностью

в

наруж-

леностопного

сустава

с

нарушением

ную, а медиальной — во внутреннюю

соотношения оси голени и стопы с об-

лодыжку.

Последняя

отламывается

разованием угла между ними, откры-

вместе с частью эпиметафиза больше-

того кнутри. Стопа смещена также

берцовой кости, причем линия перело-

кнутри и находится в положении «ва-

ма проходит снизу вверх и косо. После

руса» (рис. 59, а).

этого при

продолжающемся

насилии

Нагрузка на поврежденную ко-

наступает перелом наружной лодыжки

нечность болезненна. Функция голено-

на уровне сустава или несколько ди-

стопного сустава • при незначительном

стальнее. Линия перелома проходит по-

смещении стопы

ограничена,

а

при

перечно; в зависимости от тяжести

большом

смещении и

вывихе — пол-

травмы происходит подвывих или пол-

ностью нарушена. Кожа в области ди-

ный вывих стопы (рис. 59).

стального

конца

малоберцовой

кости

К л и н и к а

и с и м п т о м а т о л о -

натянута,

нередко

она

разрывается, и

г и я . При осмотре определяются отеч-

возникает открытый переломо-вывих.

ность и деформация в области голено-

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .

При

стопного сустава. Стопа смещена кнут-

небольшом смещении стопы на рентге-

ри. В области наружной лодыжки ко-

нограмме в передне-заднем направ-

жа натянута и напряжена. Активные

лении определяется смещение отломан-

движения в голеностопном суставе не-

ной внутренней лодыжки вместе с уча-

возможны, а пассивные — резко огра-

стком

метаэпифиза

большеберцовой

ничены и болезненны.

кости кнутри

и кверху.

Опора на

поврежденную

конечность

Наружная лодыжка смещена

кнутри

невозможна.

При пальпации

опреде-

и находится в полости сустава. Таран-

ляется резкая болезненность в области

ная кость смещена кнутри и находится

лодыжек. Сдавливание

обеих

костей

в положении супинации. Горизонталь-

голени в средней трети во фронтальной

ная щель голеностопного сустава имеет

плоскости

вызывает

боль,

иррадииру-

треугольную

форму,

основание

тре-

Рис.

60

Рис. 61

Рис.

60.

Супинационный

перелом

лодыжек со смещением стопы кнутри. Рентгенограмма.

Рис.

61.

Положение рук

хирурга

при вправлении

перелома лодыжек стопы кнутри.

угольника обращено кнаружи. На бо-

положение. Она стоит по отношению к

ковой рентгенограмме щель голено-

большеберцовой кости

под

углом 45°

стопного сустава резко сужена.

и больше. Наружная лодыжка распо-

Пр"-и значительном

подвывихе или

лагается под суставной

поверхностью

полном вывихе стопы кнутри на пря-

большеберцовой кости.

мой рентгенограмме определяется сме-

На боковой рентгенограмме опреде-

щение лодыжек кнутри вместе с таран-

ляется значительное смещение таран-

ной костью и всей

стопой. Таранная

ной кости в проксимальном направле-

кость как бы повернута вокруг своей

нии; блок ее находится на 2—3 см вы-

сагиттальной оси и занимает варусное

ше суставной поверхности

большебер-

цовой кости и проецируется на ее эпи-

водится на уровень суставной площад-

физе. Тень внутренней лодыжки нахо-

ки большеберцовой кости.

дится выше таранной кости и проеци-

Дальнейшую репозицию производят

руется на диафизе

берцовых

костей

по описанному выше способу. Делают

(рис.60).

контрольную рентгенограмму в

двух

Л е ч е н и е этого

перелома, как пра-

проекциях.

вило, проводят консервативным

путем.

При отсутствии нарастания

отека

вокаина. Положение больного на спи-

Через 18—20 дней сменяют гипсо-

не. Нога согнута в коленном и тазобед-

вую повязку

и

делают

контрольный

ренном суставах. Хирург кладет одну

рентгеновский

снимок.

Пригипсовы-

руку на внутреннюю поверхность обла-

вают к повязке металлическое стремя

сти голеностопного сустава,

а

другой

или каблук, после чего больному раз-

рукой охватывает голень снаружи, не-

решается

дозированная

нагрузка

на

сколько выше голеностопного сустава

поврежденную конечность. Срок гипсо-

(рис. 61).

вой иммобилизации не менее 8—10 не-

Затем сильно надавливая

на стопу

дель.

с внутренней поверхности, он смещает

После снятия гипсовой повязки де-

ее кнаружи, при этом стопа устанав-

лают контрольный рентгеновский сни-

ливается в правильном положении. Мо-

мок. При наличии консолидации пере-

мент вправления хорошо

ощущается

лома больному назначают теплые ван-

под руками.

ны, массаж,

лечебную физкультуру.

Далее руку, расположенную на на-

В течение года после травмы боль-

ружной поверхности голени,

опускают

ному рекомендуется пользоваться ор-

на область голеностопного сустава сна-

топедической

стелькой —

пронатором.

ружи и двумя руками сжимают вилку

Так как в значительном количестве

голеностопного сустава. Накладывают

случаев после снятия гипсовой повяз-

лонгетно-циркулярную повязку. Стопу

ки длительное время может держаться

устанавливают под углом 95° к оси го

отек области голени и голеностопного

лени.

сустава, рекомендуется ношение цинк-

При вывихе стопы вначале произво-

желатиновой

повязки или бинтование

дят вправление вывиха.

конечности эластическим бинтом.

Для этого помощник, удерживающий

Срок

восстановления

трудоспособ-

бедро, создает противотягу, а хирург

ности у

лиц

нефизического труда

3—

производит тракцию за стопу по длине

3!/2 месяца, а у лиц физического тру-

и этим самым блок таранной кости вы-

да 4—4]/2 месяца.

М е х а н и з м .

Исходным моментом

ее напрягаются и затем рвутся перед-

возникновения этого перелома являет-

няя и задняя малоберцово-большебер-

ся пронация стопы. Вначале вследст-

цовые связки. Таранная

кость,

таким

вие чрезмерного натяжения дельтовид-

образом, получает возможность

легко

ной связки отрывается внутренняя ло-

сместиться кнаружи и

своим

давле-

дыжка. При продолжающемся дейст-

нием прогибает малоберцовую

кость.

вии травмирующей силы таранная кость

Последняя ломается в наиболее тон-

своей наружной

поверхностью давит

ком месте, что соответствует 6 — 7 см

на наружную лодыжку. При сочетании

выше голеностопного сустава. Это вле-

пронации стопы

и наружной ротации

чет за собой расхождение вилки

голе-

Рис. 62

Рис. 63

Рис. 64

ностопного сустава и стопа смещается

ется увеличение его размеров на сто-

кнаружи

(перелом Дюпюитрена)

(рис.

роне повреждения вследствие расхож-

62).

дения вилки сустава. Наряду со сме-

Иногда при этом же механизме трав-

щением стопы последняя также повер-

мы происходит перелом малоберцовой

нута кнаружи

(эверсия) и находится

кости в

средней трети (перелом

Ме-

в вальгусном

положении.

зоннева)

(рис. 63).

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .

На

ренней лодыжки и

малоберцовой

кости

перелом внутренней лодыжки на уров-

наступает перелом

наружного

края

не суставной щели со смещением ее в

эпиметафиза большеберцовой

кости.

полость сустава и поворотом кнаружи.

угольную форму

(перелом

Фолькмана)

ляется обычно на 6 — 7 см выше линии

(рис.

64).

сустава. Межберцовая щель расшире-

К л и н и к а

и

с и м п т о м а т о л о - на, и типичная тень треугольника, об-

гия .

При осмотре

определяется

ха-

разующаяся

в результате

наложения

рактерное смещение стопы кнаружи с

берцовых костей, отсутствует. Таран-

нарушением соотношения

оси

голени

ная кость повернута вокруг своей оси

и стопы. Между ними образуется угол,

и занимает вальгусное

положение.

открытый кнаружи.

Область

сустава

На боковой рентгенограмме часто не

деформирована,

отечна.

Нередко

при

видно существенного смещения отлом-

значительном смещении стопы в обла-

ков берцовых костей и таранной кости.

сти внутренней

поверхности

голено-

Однако линия перелома внутренней ло-

стопного сустава, под кожей выступает

дыжки и малоберцовой

кости

доста-

край

большеберцовой

кости.

Пальпа-

точно четко определяется (рис. 65).

торно определяется резкая болезнен-

Л е ч е н и е .

Вправление

этого

пере-

ность в области голеностопного суста-

лома может

быть произведено

одно-

ва. Функция стопы резко нарушена.

моментным ручным способом, при по-

При сравнительном измерении шири-

мощи специального аппарата или опе-

ны дистального

конца

голени

отмеча-

ративным путем.

Рис.

70

Рис.

71

Рис. 70. Сдавливающий аппарат Ю. М. Свердлова.

Рис. 71. Удержание

вправленных

лодыжек под гипсовой повязкой

при помощи резиновых бал-

лончиков А. В. Каплана.

В этих случаях для вправления под-

смене

гипсовой

повязки

щечки

уда-

вывиха стопы и ликвидации межбер-

ляют.

цового диастаза рекомендуется поль-

А. В. Каплан для сближения берцо-

зоваться

с д а в л и в а ю щ и м а п п а -

вых костей в

нижнем

соединении и

р а т о м (рис. 68, 69).

устранения подвывиха стопы предло-

Для обезболивания в этих случаях

жил воздушные

баллончики

(рис. 71),

рекомендуется прибегать к внутрикост-

которые помещаются под гипсовой по-

ной анестезии или к наркозу. При при-

вязкой на уровне лодыжек, а ниппель-

менении приспособления В. А. Сартана

ные клапаны баллончиков располага-

после обезболивания накладывают ап-

ются над ней снаружи.

парат и путем поворота ручки винта

При

необходимости

устранения

или

расстояние между упорами уменьша-

предупреждения

наружного

смещения

ют. При этом диастаз берцовых костей

таранной

кости

в

гипсовой

повязке

ликвидируется.

Положение

отломков

один баллончик помещают в области

контролируют рентгенограммой. После

наружной

лодыжки,

а

другой — на

этого аппарат снимают и накладывают

большеберцовую

кость

тотчас

выше

лонгетно-циркулярную гипсовую по-

внутренней

лодыжки.

При

диастазе

вязку от пальцев до коленного сустава.

вилки голеностопного сустава в оба

Хирург удерживает стопу в правиль-

воздушных баллончика через ниппель-

ном положении и через незастывшую

ные клапаны подкачивают воздух при

гипсовую повязку продолжает сжи-

помощи велосипедного насоса. По ме-

мать лодыжки обеими кистями до пол-

ре спадения

отека

во

избежание

по-

ного затвердения гипса.

вторного смещения таранной кости и

Обычно при хорошем сдавлении бер-

возникновения

рецидива

межберцового

цовых костей после

снятия

аппарата

диастаза

в

баллончики

подкачивают

вилка не расходится. Ю. М. Свердлов

воздух.

предложил

сдавливающий

аппарат со

При безуспешной закрытой репози-

съемными упорами

(рис. 70).

ции

отломков

показано оперативное

После сжатия вилки накладывают вмешательство.

гипсовую повязку на щечки сдавливаю-

Обезболивание

внутрикостное

или

щего аппарата. После застывания гип-

наркоз. Делают разрез кожи по перед-

совой повязки аппарат снимают, а щеч-

ней поверхности голеностопного суста-

ки упоров остаются под повязкой. При

ва в

области

межберцового

сочлене-