Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н

Рис. 120. Способ скелетного

вытяжения за три точки при переломе Дюпюитрепа в

сочетании

с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости

и смещением стопы

кзади (по

А. В. Каплану).

' грузка конечности. В течение года пос-

Трудоспособностьвосстанавливается

,лё травмы больным рекомендуют поль-

у лиц нефизического труда через З'/з —

зоваться ортопедической стелькой (су-

4 месяца, у лиц физического труда —

линатор).

через 4—5 месяцев.

Переломы лодыжек в сочетании с переломом переднего края

большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы

М е х а н и з м . Эти переломы

возни-

берцовой кости, отламывает его в ви-

,кают при падении с высоты на пяточ-

де треугольного фрагмента (рис. 121).

ный отд£я стопы, если она находится

Часто этот механизм сочетается с су-

в положении тыльного сгибания. При

пинацией и аддукцией стопы, что при-

этом происходит разрыв задних связок

водит к перелому внутренней лодыжки

голеностопного

сустава,

а таранная

и смещению стопы кпереди и внутрь.

:кост*Ь,

воздействуя на передне-нижний

К л и н и к а

и

с и м п т о м а т о л о -

-отдел

суставной

поверхности

больше-

г и я . При осмотре

определяются рез-

Кая деформация и отек голеностопного

меНт вправления отчетливо Ощущается,

сустава. Стопа как бы смещена кпере-

как стопа устанавливается на место.

ди и передний отдел ее представляется

При изолированном переломе перед-

удлиненным по сравнению со здоровой

него края большеберцовой кости после

стопой. Стопа находится под острым

вправления

накладывают

лонгетно-

углом к голени, а при сочетании перед-

циркулярную

гипсовую

повязку

от

не-маргинального перелома с перело-

пальцев до коленного сустава. Стопу

мом внутренней лодыжки она смещена

устанавливают в положении подошвен-

кнутри и супинирована. Функция голе-

ной флексии

под углом

110°. Через

ностопного сустава резко нарушена.

3 недели снимают гипсовую повязку,

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .

Н а

стопу устанавливают под прямым уг-

прямой рентгенограмме при изолиро-

лом по отношению к голени и накла-

ванном переломе переднего края боль-

дывают новую гипсовую

повязку

со

фрагмента накладывается на метаэпи-

рентгенограмму.

физ болыпеберцовой кости, что опреде-

Если отломок переднего края боль-

ляется по уплотнению костной структу-

шеберцовой кости

захватывает

одно-

ры в этом отделе. При смещении стопы

временно и внутреннюю лодыжку, то

кпереди блок таранной кости определя-

репозицию производят следующим об-

ется на уровне эпифиза болыпеберцо-

разом. Вначале

устраняют

передний

вой кости. При переломе переднего

подвывих или вывих стопы, как описа-

края большеберцовой кости с внутрен-

но выше (первый момент). Не изме-

ней лодыжкой одним фрагментом опре-

няя положения стопы, находящейся в

деляется отчетливая, чаще косая, иду-

состоянии тыльной

флексии,

послед-

щая вверх

линия

перелома

лодыжки

нюю перемещают кнаружи. Для этого

вместе с участком

метаэпифиза

боль-

ладонью одной руки удерживают ди-

шеберцовой кости. Внутренняя лодыж-

стальный конец голени сзади и снару-

ка смещена кнутри и вверх. Таранная

жи, а другой рукой производят давле-

кость находится в положении внутрен-

ние на внутреннюю поверхность прок-

него смещения. Суставная щель имеет

симального отдела стопы, пытаясь пе-

треугольную форму; основание тре-

реместить ее максимально

кнаружи —

угольника обращено кнаружи.

второй

момент (рис.

125).

Наклады-

На боковой

рентгенограмме

виден

вают глухую гипсовую повязку в поло-

отколовшийся треугольный

фрагмент

жении

максимального

подошвенного

переднего

края

большеберцовой

кости

сгибания стопы. Через 3 недели гипсо-

(иногда оскольчатый). Таранная кость

вую повязку меняют. Стопу устанав-

смещена

вперед

и

несколько

кверху

ливают под прямым углом

к

голени.

вместе

с

треугольным

фрагментом

Через

2 — 3 дня

пригипсовывают стре-

большеберцовой кости (рис. 122).

мя. Гипсовую повязку снимают через

Л е ч е н и е может быть консерватив-

12—14 недель после травмы и произ-

ным и

оперативным.

Одномоментая

водят рентгенографию.

ручная

репозиция

выполняется

под

При неудавшемся вправлении отлом-

местной

анестезией. Новокаин

вводят

ков и ликвидации смещения стопы по-

в голеностопный сустав с передней по-

казана операция. Под местной инфиль-

верхности его. Больной лежит на спи-

трационной или внутрикостной анесте-

не. Хирург охватывает

рукой

голень

зией производят разрез по передней по-

сзади над голеностопным

суставом в

верхности на

6 — 7

см

выше

и

на 3 —

области ахиллова сухожилия и произ-

4 см

ниже

голеностопного

сустава

водит давление

вперед.

Другую

руку

(рис.

126). По этой же линии продоль-

он кладет на тыл проксимального отде-

но рассекают

поперечную

и

кресто-

ла стопы и производит вытяжение по

образную связки

голени.

Сухожилия

длине — первый

момент

(рис.

123),

длинного разгибателя пальцев оттяги-

одновременно он

производит

макси-

вают крючком

кнаружи,

а

длинный

мальное

подошвенное

сгибание

сто-

разгибатель большого пальца — кну-

пы— второй момент (рис.

124). В

мо-

три, после чего обнажается

место пере-

лома (рис. 127). После

этого

стопу

гвозди или костный штифт. Последний

устанавливают в положение макси-

вводят в предварительно просверлен-

мального

подошвенного

сгибания и

ный

канал

соответствующего

диа-

одновременно смещают ее кзади. Та-

метра.

кое положение стопы позволяет легко

Через 5 — 6 недель к гипсовой повяз-

устранить ее смещение, и передний

ке

укрепляют

стремя и

разрешают

отломок болынеберцовой

кости

легко

больному нагрузку

на

ногу.

устанавливается на место. Вправлен-

При прочной фиксации отломка сто-

ный отломок фиксируют к большебер-

пу

устанавливают

под

прямым

углом

цовой кости винтом. Последний вводят

и накладывают гипсовую повязку от

на

1,5 см

выше

суставного края

боль-

пальцев до коленного

сустава.

Срок

шеберцовой кости по направлению сни-

гипсовой иммобилизации

10

недель.

зу вверх перпендикулярно к линии пе-

После снятия гипсовой повязки делают

релома, при этом надо стремиться, что-

контрольный

рентгеновский

снимок.

бы

винт

вошел

в большеберцовую

При наличии

консолидации

отломков

кость на

достаточную

глубину

(рис.

назначают массаж, теплые ванны, ле-

128). Накладывают швы

на фасцию

чебную физкультуру, аппликации пара-

и связки голени, которыми прикрывают

фина и т. д. Для

уменьшения

отека

шивают кожу.

Конечность

фиксируют

мендуется бинтование стопы и голени

глухой

гипсовой

повязкой

до

средней

эластическим бинтом «идеал» или при-

трети

бедра.

менение цинк-желатиновой повязки.

Делают

контрольный

рентгенов-

Срок

нетрудоспособности

у

лиц

не-

ский снимок (рис. 129).

физического

труда

12—14

недель,

у

Вместо винта для скрепления отлом-

лиц физического труда—16—17

не-

ков можно применить 2 — 3-лопастные

дель.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы

дистального конца голени

Эпифизеолиз

встречается

исключи-

временно может произойти эпифизео-

тельно в детском и подростковом воз-

лиз дистального

конца

малоберцовой

расте.

кости или ее перелом по типу «зеленой

Смещение эпифиза становится воз-

ветки». Наблюдается смещение эпифи-

можным в силу того, что в этом возра-

за кнутри с полным поперечным (вер-

сте прочность эпифизарной пластинки

тикальным) переломом эпифиза.

уступает прочности связочного аппара-

К л и н и к а

и

с и м п т о м а т о л о -

та суставов.

г и я .

Больные жалуются

на

резкие бо-

В дистальном

отделе

голени

могут

ли в области голеностопного сустава.

наблюдаться

два

вида

эпифизеолиза:

При

осмотре определяется

припухлость

«чистый» эпифизеолиз, когда отделяет-

сустава,

а

при

пальпации — болезнен-

ся весь эпифиз или его часть по линии

ность во всех его отделах. Функция го-

роста, и остеоэпифизеолиз, когда эпи-

леностопного

сустава резко

нарушена;

физ отделяется с

участком

метафиза

опора

на

поврежденную

конечность

большеберцовой кости в

виде

одного

болезненна. Деформация

сустава

мо-

фрагмента.

«Чистый»

эпифизеолиз в

жет отсутствовать или она нерезко вы-

дистальном

отделе голени

встречается

ражена. При значительном

смещении

очень редко.

эпифиза определяется деформация го-

М е х а н и з м . В

происхождении это-

леностопного

сустава. При

наружном

го повреждения имеет значение прямая

смещении

эпифиза

стопа

находится

в

травма или действие компонентов ком-

положении

пронации.

При

переломе

прессии в сочетании с пронацией или

внутреннего отдела эпифиза больше-

супинацией стопы. Отделившийся эпи-

берцовой кости определяется внутрен-

физ большеберцовой кости чаще всего

нее смещение стопы, что соответствует

смещается

кзади

и латерально. Одно-

супинационному

механизму

травмы.

Рис.

130

Рис. 131

Рентгенодиагностика

остеоэпифизео-

вой кости определяется угол, откры-

лиза.

При заднем смещении

эпифиза

тый вперед (рис. 130).

большеберцовой кости на передне-

При передне-внутреннем

смещении

заднем снимке дистальная эпифизар-

эпифиза большеберцовой кости на пе-

ная щель кажется суженной, форма ее

редне-задней рентгенограмме

опреде-

изменена. Эпифиз смещен вместе с зад-

ляется отрыв внутреннего отдела эпи-

ним

отломком

метафиза

медиально,

физа со смещением его кнутри. Между

на этом месте за счет наложения тканей

ним и остальным

отделом

эпифиза

отмечается уплотнение костной струк-

определяется щель. Эпифиз малобер-

туры.

цовой кости смещен кнутри и между

На

боковом

рентгеновском

снимке

ним и всей костью образуется угол,

видно

смещение

эпифиза

большебер-

открытый кнутри. Щель между ними

цовой кости вместе с отломком мета-

расширена и имеет треугольную форму

физа кзади и вверх. Между метафизом

с основанием, обращенным

кнаружи.

и смещенным эпифизом

большеберцо-

Таранная кость со

стопой

смещена

кнутри и повернута вокруг своей са-

ких насильственных движений при пе-

гиттальной оси. Горизонтальная щель

ремещении стопы в момент устранения

голеностопного сустава имеет треуголь-

боковых и задних смещений последней;

ную форму с основанием, обращенным

2) в начале репозиции применить боль-

кнаружи (рис. 131).

шее усилие при тракции по длине ко-

Л е ч е н и е при переломах эпифиза

нечности, что дает возможность расши-

без смещения заключается в иммоби-

рить щель между смещенным эпифи-

лизации конечности лонгетно-цирку-

зом

и костью

и

создает

условия

для

лярной гипсовой повязкой от пальцев

свободного

перемещения

эпифиза

на

до коленного сустава на срок 4 — 6 не-

свое

место;

3)

избегать

повторных

ре-

дель.

позиций.

При эпифизеолизах и остеоэпифизе-

После репозиции конечность фикси-

олизах дистального конца

голени

со

руют

гипсовой

повязкой

«сапожок»

смещением стопы вначале

производят

сроком на 6 недель. Нагрузка повреж-

репозицию. Техника репозиции анало-

денной конечности разрешается только

гична описанной при переломах лоды-

через 2 — 3 недели после снятия гипсо-

жек в сочетании с маргинальными пе-

вой

повязки.

Последующее

лечение за-

реломами большеберцовой кости.

ключается в применении дозированной

Следует подчеркнуть необходимость

лечебной физкультуры и массажа голе-

щадящих приемов репозиции во избе-

ни и стопы.

жание дополнительной травмы эпифи-

Следует рекомендовать ношение ор-

зарной ростковой зоны костей голени.

топедического

ботинка

с

разгрузкой

Щадящая методика

репозиции

сво-

поврежденного отдела эпифиза в тече-

дится к следующему:

1) избегать рез-

ние 6 месяцев.

Лечебная физкультура, массаж и физиотерапия

при

переломах лодыжек

Лечебная физкультура

Лечебная

физкультура

у

больных

проводить в течение 3—5 минут с пе-

с переломами в области голеностопно-

рерывами и повторять каждые 30—40

го сустава

после репозиции

отломков

минут.

и наложения гипсовой повязки или ске-

При однолодыжечных и двулоды-

летного вытяжения должна проводить-

жечных переломах

без

смещения

от-

ся с первого же дня. Комплекс упраж-

ломков с первого дня следует реко-

нений, проводимых у этой группы боль-

мендовать больным

активные

сгиба-

ных, зависит

от времени,

прошедшего

тельные и

разгибательные

движения

с момента повреждения, и характера

в коленном суставе. Одновременно с

повреждения. В связи с

этим

сроки

указанными

упражнениями

больным

применения различных комплексов ле-

рекомендуется в течение дня несколь-

чебной физкультуры условно делят на

ко раз сидеть в постели с опущенной

3 периода.

вниз ногой в течение 3— 15

минут по

Первый

период: период пребывания

5 или 6 раз в день. При этом удлине-

конечности больного в гипсовой повяз-

ние времени сидения

следует

прово-

ке. В этом периоде всем больным, не-

дить постепенно,

прибавляя

каждый

зависимо от характера перелома, с! —

раз по 2 — 3 — 5 минут. С первого дня

3-го дня после репозиции назначают

больным разрешается вставать на здо-

статическое напряжение мышц ниж-

ровую ногу и упражнения

сгибания

ней конечности: четырехглавой мышцы

и разгибания в коленном суставе про-

бедра, группы мышц голени. С первого

водить стоя. При этом рекомендуется

же дня после репозиции больным на-

проводить

движения,

имитирующие

значают

движения

пальцами

стоп.

ходьбу. Со 2—3-го дня разрешается

Упражнения статического напряжения

ходьба при помощи костылей без опо-

мышц и

движения

пальцами

следует

ры на поврежденную

конечность,

а че-

При

переломах лодыжек, сочетаю-

(при задне-маргинальных переломах)

щихся

с маргинальными

переломами

и подошвенное сгибание

стопы

(при

большеберцовой кости

и

смещениями

передне-маргинальных

переломах) по

стопы в передне-заднем направлении,

5— 10 движений 5 — 6 раз в день;

рекомендуются упражнения:

2) вращательные

движения

стопы,

1) легкое тыльное

сгибание стопы

начиная от среднего

ее

положения —