- •Глава 1. Оценка и значение боли в животе 7
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс 16
- •Глава 3. Язвенная болезнь 33
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты 52
- •Глава 5. Патофизиология диареи 68
- •Глава 6. Мальабсорбция 102
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени 144
- •Глава 8. Панкреатиты 171
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта 198
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта 215
- •Введение
- •Проф.Джозеф м. Хендерсон Глава 1. Оценка и значениеболи в животе
- •Клинический пример
- •Анатомия и физиология Висцеральные сенсорные пути
- •Стимулы абдоминальной боли
- •Теория входящего контроля боли
- •Клинические корреляции
- •Клиническая оценка и значение
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс
- •Физиология глотания
- •Клинические корреляции пищеводной дисфункции
- •Клиническая оценка
- •Клинический случай
- •Вопрос 1. В данном случае эти расстройства глотания связаны с нарушениями функции глотки или пищевода?
- •Вопрос 2. Нарушен процесс глотания только твердой пищи или также и жидкой?
- •Вопрос 3. Что показало рентгенографическое исследование?
- •Вопрос 4. Что делать дальше?
- •Вопрос 5. Какой диагноз?
- •Вопрос 7. Как проводится такое лечение?
- •Глава 3. Язвенная болезнь
- •Патофизиология
- •Повреждающие факторы
- •Клинические корреляции
- •Признаки и симптомы
- •Дифференциальный диагноз
- •Терапия
- •Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
- •Препараты, не влияющие на кислотность
- •Хирургическое лечение язвенной болезни
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Клинические проявления
- •Локализация опухоли
- •Дифференциальная диагностика
- •Направления лечения
- •Клиническое обследование
- •Визуализация язвы
- •Исследование кислотности желудочного сока
- •Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
- •Клинический случай
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностический план
- •План лечения
- •Заключение
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты
- •Терминология
- •Патофизиология
- •Акт рвоты
- •Метаболические последствия рвоты
- •Последствия повторных актов рвоты
- •Клинические корреляции
- •Функциональная непроходимость
- •Нарушение эвакуаторной функции желудка
- •Нарушение моторики тонкой кишки
- •Нарушения центральной нервной системы
- •Тошнота и рвота при беременности
- •Клиническое обследование
- •Оценка скорости опорожнения желудка
- •Манометрия
- •Электрогастрография
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 5. Патофизиология диареи
- •Патофизиология
- •Пассивный транспорт воды
- •Секреторные клетки
- •Пероральная регидратация
- •Наследственные нарушения электролитного транспорта
- •Диарея в клинике
- •Острая и хроническая диарея Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Осмотическая и секреторная диарея
- •Моторика
- •Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков
- •Клиническая оценка Содержание электролитов в стуле
- •Перфузионное исследование тонкой кишки
- •Содержание жиров в стуле
- •-Каротин и d-ксилоза
- •Водородный дыхательный тест
- •Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
- •Исследование нейроэндокринной системы
- •Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 6. Мальабсорбция
- •Патофизиология Переваривание Жевание и слюноотделение
- •Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи
- •Секреция желчи
- •Панкреатическая секреция
- •Всасывание в кишечнике Общая физиология всасывания в кишечнике Кишечные ворсинки и микроворсинки
- •Основные механизмы всасывания и транспорта веществ
- •Частная физиология всасывания в кишечнике Всасывание воды и электролитов
- •Всасывание аминокислот
- •Всасывание углеводов
- •Всасывание жиров
- •Всасывание витаминов и минеральных веществ
- •Признаки и симптомы мальабсорбции
- •Снижение массы тела
- •Потеря белков
- •Дефицит витаминов
- •Клинические корреляции
- •Недостаточность желчных кислот Заболевания печени
- •Обструкция желчевыводящих путей
- •Дисбактериоз
- •Заболевания / Резекция подвздошной кишки
- •Нарушения функций желудка Постгастрэктомический синдром
- •Злокачественная анемия/Ахлоргидрия
- •Ваготомия
- •Патология слизистой оболочки кишечника Целиакия(спру)
- •Тропическая спру
- •Ишемическая энтеропатия
- •Лучевая(радиационная)энтеропатия
- •Другие заболевания Непереносимость лактозы
- •Синдром короткой кишки
- •Протеинтеряющая энтеропатия
- •Клинические тесты
- •Анализы крови
- •Выявление жира в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •D-ксилозный тест
- •Рентгенологическое исследование тонкой кишки
- •Биопсия тонкой кишки
- •Тест Шиллинга
- •Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
- •Оценка 1-антитрипсина в кале
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени
- •Введение
- •Патофизиология
- •Метаболизм лекарств
- •Лабораторные тесты
- •Маркеры холестаза
- •Оценка синтетической функции печени
- •Клинические корреляции
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Дефицит 1-антитрипсина
- •Аутоиммунный хронический активный гепатит
- •Алкогольный гепатит
- •Повреждение печени лекарственными препаратами
- •Холестатические синдромы Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Инфильтративные процессы
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 8. Панкреатиты
- •Анатомия Эмбриология
- •Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток
- •Физиология
- •Экзокринная функция
- •Секреция жидкости и электролитов
- •Синтез и секреция ферментов
- •Амилаза
- •Протеазы
- •Стимуляторы панкреатической секреции
- •Фазы пищеварения
- •Ингибиторы секреции поджелудочной железы
- •Клинические корреляции Острый панкреатит Клиническая картина
- •Этиология и патофизиология
- •Хронический панкреатит Клиника
- •Этиология и патофизиология
- •Клинические тесты Тесты со стимуляцией
- •Бентирамидный тест
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
- •Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта
- •Микроциркуляция
- •Ишемия внутренних органов
- •Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Портальная гипертензия
- •Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
- •Локализация кровотечения
- •Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение из дивертикула
- •Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
- •Клинический пример
- •Дифференциальный диагноз
- •550.) Заключение
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта
- •Пролиферация и дифференцировка эпителия
- •Канцерогенез
- •Теории образования опухолей
- •Из: Hunter t. Cooperation between oncogenes. Cell, 64: 249, 1991
- •Развитие опухоли
- •Специфические локализации рака
- •Рак желудка
- •Питание и рак желудочно-кишечного тракта Рак поперечно-ободочной и прямой кишки
- •Рак желудка
- •Роль воспаления в возникновении рака желудка Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
- •Рак и воспалительные заболевания кишечника
- •Скрининговые тесты при раке толстой кишки
- •Исследование стула на скрытую кровь
- •Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход
- •Клинический пример
Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
Эктазия сосудов, или ангиодисплазия, является одной из частых причин как обильного, так и небольшого продолжительного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Большинство из них связано с возрастными дегенеративными изменениями сосудистой стенки у пожилых людей. В других возрастных группах нарушения сосудистой стенки могут быть врожденными. Две трети больных ангиодисплазией тонкой кишки — старше 70 лет. Ангиодиспластические повреждения обычно множественные, в диаметре менее 5 мм и локализованы в слепой кишке и в правой части поперечно-ободочной кишки (рис. 9-6). Существует некоторая их корреляция с аортальным стенозом. Диагноз "эктазия сосудов" ставится по результатам колоноскопии и ангиографии (эктазии обнаруживаются даже при отсутствии кровотечения). Таким образом, наличие ангиодисплазии у больных с повторными кровотечениями при отсутствии других источников кровопотери является основанием для начала терапии.
Патогенез ангиодисплазии до конца не выяснен. Существует теория, что ангиодиспластические изменения связаны с периодической обструкцией вен подслизистого слоя кишки в местах прохождения через мышечные волокна, что приводит к их расширению и изменению сосудистой стенки. Иногда может происходить дилатация всего артерио-капилляро-венозного комплекса с нарушением артерио-веноз
Рис. 9-6. Типичное ангиодисиластическое изменение слизистой оболочки толстой кишки
ной циркуляции. Преимущественная локализация ангиодиспластических изменений в слепой кишке и правой части подвздошной кишки связана с более высоким внутрипросветным давлением в этой части кишечника.
Примерно у 5 % больных, несмотря на интенсивное обследование (рентгенологическое, эндоскопическое, ангиографическое), не удается выявить источник кровотечения. Источником кровопотери у таких больных, видимо, являются сосудистые эктазии. К сожалению, большинство этих изменений настолько малы, что их не удается выявить при ангиографическом и эндоскопическом исследованиях.
При обнаружении ангиодиспластических изменений целесообразно проводить их прижигание под эндоскопическим контролем. В случае множественного поражения кишечника, либо невозможности эндоскопической абляции (прижигания), проводят резекцию пораженного участка кишки. При сочетании сосудистой эктазии с хронической почечной недостаточностью и с соответствующим увеличением времени кровотечения из-за дисфункции тромбоцитов, целесообразно провести эстроген-прогестероновую терапию. Эта терапия эффективна и при отсутствии проявлений почечной недостаточности. Лечение комбинацией эстрогенов и прогестерона может быть проведено больным с ангиодисплазией даже при отсутствии окончательного диагноза. В случае невозможности проведения оперативного лечения кровотечения (не найдена локализация, тяжелая сопутствующая патология), осуществляются поддерживающие гемотрансфузии.
Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
Эндоскопия
В настоящее время эндоскопические методы диагностики кровотечений верхнего отдела ЖКТ используются чаще, чем исследования с барием. Предпочтительной при диагностике кровотечений эндоскопию делают точность и терапевтические возможности данного метода. Диагностическая эндоскопия считается простой, безопасной процедурой, повреждения при ней отмечаются в 1 % случаев, летальность — в 0.1 %. Эндоскопия противопоказана неоперабельным больным или при подозрении на перфорацию внутренних органов. Эндоскопически можно выявить источник продолжающегося или перенесенного ранее кровотечения. Однако при массивной кровопотере источник кровотечения иногда трудно локализовать. В случае невозможности определения источника ранее перенесенного кровотечения любое обнаруженное повреждение стенки органа (чистая язва) считают источником кровопотери. Если ничего не удается обнаружить или выявляется несколько повреждений, точный диагноз поставить невозможно. Таких больных в случае рецидива кровотечения обследуют повторно.
Срочность проведения диагностической эндоскопии зависит от интенсивности и предполагаемой причины кровотечения. В случае, если кровотечение продолжается, несмотря на попытки остановить его неинвазивными методами лечения, проводится срочное эндоскопическое исследование. Больные с циррозом печени при кровотечении должны обследоваться как можно быстрее, т. к. помимо варикозно расширенных вен у них существует множество других источников кровотечения. При спонтанной остановке кровотечения проведение эндоскопии можно отсрочить на 24 ч без какого-либо ущерба для больного и начать эмпирически подобранную терапию. В этой ситуации допустимо проведение исследования с барием, что позволяет выявить повреждения и снять необходимость выполнения эндоскопии.
В настоящее время колоноскопия практически полностью вытеснила исследование с барием при диагностике кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, т. к. диагностическая чувствительность этого метода значительно выше, чем даже у метода двойного контрастирования с барием. У больных с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и с нормальными результатами исследования с барием при колоноскопии в 10—20 % случаев выявляются патологические изменения. Колоноскопия обладает высокой точностью: диагноз ставится примерно в 40—50 % случаев, причем во время процедуры можно проводить биопсию и другие манипуляции. Поэтому при диагностике кровотечения из желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить колоноскопию вне зависимости от результатов исследования с барием.
При продолжающейся массивной кровопотере ангиографию, либо экстренную колоноскопию проводят, как правило, после очищения кишечника. Существует мнение, что в этой ситуации не имеет смысла проводить колоноскопию, т. к. трудно достичь хорошей визуализации. Тем не менее, если кровотечение возникло после полипэктомии, целесообразно провести колоноскопию для электрокоагуляции источника кровотечения. При кровотечении из дивертикула ангиография позволяет точно локализовать место повреждения сосуда.
Методы радионуклидной диагностики
Для локализации источника кровотечения могут быть использованы методы, определяющие место выхода меченной радиоактивным изотопом крови из сосуда. Для этих целей используют коллоидную серу, меченную технецием (""'Те), которая вводится в кровь. На сканограмме органов ЖКТ регистрируется место выхода препарата — участок кровотечения. Методики исследования с эритроцитами, меченными 99mТc, более сложны, т. к. требуют предварительного выделения эритроцитов из крови и нанесения на них специальной метки. Но данные методы исследования очень удобны для выявления периодически повторяющегося кровотечения, поскольку исследование можно проводить через 24—36 ч после инъекции препарата, причем выявить кровопотерю объемом даже 0.5 мл/мин. Недостатком радионуклидных методов является то, что они позволяют определить только область живота, где расположен источник кровотечения, но не дают возможность точно его локализовать. Поэтому эти методы используют для отбора больных с продолжающимся кровотечением для ангиографии, что позволяет вводить меньше контрастного вещества и проводить более селективную ангиографию. Радионуклидные методы чаще используются для диагностики кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При диагностике кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предпочтительнее проведение эндоскопии. В редких случаях сильного кровотечения, когда невозможно использовать эндоскопические методы, проводится ангиография без предварительной радионуклидной диагностики.
Ангиография
При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ангиография используется только при невозможности проведения эндоскопии. Однако в случае обильного, продолжающегося кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта часто именно ангиография является методом выбора. Ангиография позволяет выявить артериальное кровотечение, если его скорость не менее 0.5—0.6 мл/мин. При ангиографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно прицельное внутриартериальное введение вазопрессина и эмболизация (сосудов) кровоточащих язв, опухолей у неоперабельных больных. При дивертикулёзе и ангиодисплазии в нижних отделах желудочно-кишечного тракта введение вазопрессина эффективно в 90 % случаев. Ангиографию используют при диагностике кровотечения из желудочно-кишечного тракта неясной локализации: обнаруженные ангиодисплазии рассматривают как источник кровотечения. Но ангиодиспластические изменения нередко выявляются и в отсутствии кровотечения. Таким образом, ангиография позволяет поставить диагноз в 50—75 % случаев, но в 2 % случаев ее проведения наблюдаются серьезные осложнения. Они могут быть связаны с катетеризацией (разрыв, рассечение сосуда, тромбоз, ложная аневризма), либо с введением контрастного вещества (почечная недостаточность, аллергические реакции). В случае эмболизации сосудов аутотромбом или тромбом рентгеноконтрастного вещества (геля) существует высокий риск развития ишемического некроза, перфорации стенки кишки.