- •Глава 1. Оценка и значение боли в животе 7
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс 16
- •Глава 3. Язвенная болезнь 33
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты 52
- •Глава 5. Патофизиология диареи 68
- •Глава 6. Мальабсорбция 102
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени 144
- •Глава 8. Панкреатиты 171
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта 198
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта 215
- •Введение
- •Проф.Джозеф м. Хендерсон Глава 1. Оценка и значениеболи в животе
- •Клинический пример
- •Анатомия и физиология Висцеральные сенсорные пути
- •Стимулы абдоминальной боли
- •Теория входящего контроля боли
- •Клинические корреляции
- •Клиническая оценка и значение
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс
- •Физиология глотания
- •Клинические корреляции пищеводной дисфункции
- •Клиническая оценка
- •Клинический случай
- •Вопрос 1. В данном случае эти расстройства глотания связаны с нарушениями функции глотки или пищевода?
- •Вопрос 2. Нарушен процесс глотания только твердой пищи или также и жидкой?
- •Вопрос 3. Что показало рентгенографическое исследование?
- •Вопрос 4. Что делать дальше?
- •Вопрос 5. Какой диагноз?
- •Вопрос 7. Как проводится такое лечение?
- •Глава 3. Язвенная болезнь
- •Патофизиология
- •Повреждающие факторы
- •Клинические корреляции
- •Признаки и симптомы
- •Дифференциальный диагноз
- •Терапия
- •Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
- •Препараты, не влияющие на кислотность
- •Хирургическое лечение язвенной болезни
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Клинические проявления
- •Локализация опухоли
- •Дифференциальная диагностика
- •Направления лечения
- •Клиническое обследование
- •Визуализация язвы
- •Исследование кислотности желудочного сока
- •Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
- •Клинический случай
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностический план
- •План лечения
- •Заключение
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты
- •Терминология
- •Патофизиология
- •Акт рвоты
- •Метаболические последствия рвоты
- •Последствия повторных актов рвоты
- •Клинические корреляции
- •Функциональная непроходимость
- •Нарушение эвакуаторной функции желудка
- •Нарушение моторики тонкой кишки
- •Нарушения центральной нервной системы
- •Тошнота и рвота при беременности
- •Клиническое обследование
- •Оценка скорости опорожнения желудка
- •Манометрия
- •Электрогастрография
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 5. Патофизиология диареи
- •Патофизиология
- •Пассивный транспорт воды
- •Секреторные клетки
- •Пероральная регидратация
- •Наследственные нарушения электролитного транспорта
- •Диарея в клинике
- •Острая и хроническая диарея Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Осмотическая и секреторная диарея
- •Моторика
- •Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков
- •Клиническая оценка Содержание электролитов в стуле
- •Перфузионное исследование тонкой кишки
- •Содержание жиров в стуле
- •-Каротин и d-ксилоза
- •Водородный дыхательный тест
- •Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
- •Исследование нейроэндокринной системы
- •Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 6. Мальабсорбция
- •Патофизиология Переваривание Жевание и слюноотделение
- •Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи
- •Секреция желчи
- •Панкреатическая секреция
- •Всасывание в кишечнике Общая физиология всасывания в кишечнике Кишечные ворсинки и микроворсинки
- •Основные механизмы всасывания и транспорта веществ
- •Частная физиология всасывания в кишечнике Всасывание воды и электролитов
- •Всасывание аминокислот
- •Всасывание углеводов
- •Всасывание жиров
- •Всасывание витаминов и минеральных веществ
- •Признаки и симптомы мальабсорбции
- •Снижение массы тела
- •Потеря белков
- •Дефицит витаминов
- •Клинические корреляции
- •Недостаточность желчных кислот Заболевания печени
- •Обструкция желчевыводящих путей
- •Дисбактериоз
- •Заболевания / Резекция подвздошной кишки
- •Нарушения функций желудка Постгастрэктомический синдром
- •Злокачественная анемия/Ахлоргидрия
- •Ваготомия
- •Патология слизистой оболочки кишечника Целиакия(спру)
- •Тропическая спру
- •Ишемическая энтеропатия
- •Лучевая(радиационная)энтеропатия
- •Другие заболевания Непереносимость лактозы
- •Синдром короткой кишки
- •Протеинтеряющая энтеропатия
- •Клинические тесты
- •Анализы крови
- •Выявление жира в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •D-ксилозный тест
- •Рентгенологическое исследование тонкой кишки
- •Биопсия тонкой кишки
- •Тест Шиллинга
- •Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
- •Оценка 1-антитрипсина в кале
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени
- •Введение
- •Патофизиология
- •Метаболизм лекарств
- •Лабораторные тесты
- •Маркеры холестаза
- •Оценка синтетической функции печени
- •Клинические корреляции
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Дефицит 1-антитрипсина
- •Аутоиммунный хронический активный гепатит
- •Алкогольный гепатит
- •Повреждение печени лекарственными препаратами
- •Холестатические синдромы Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Инфильтративные процессы
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 8. Панкреатиты
- •Анатомия Эмбриология
- •Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток
- •Физиология
- •Экзокринная функция
- •Секреция жидкости и электролитов
- •Синтез и секреция ферментов
- •Амилаза
- •Протеазы
- •Стимуляторы панкреатической секреции
- •Фазы пищеварения
- •Ингибиторы секреции поджелудочной железы
- •Клинические корреляции Острый панкреатит Клиническая картина
- •Этиология и патофизиология
- •Хронический панкреатит Клиника
- •Этиология и патофизиология
- •Клинические тесты Тесты со стимуляцией
- •Бентирамидный тест
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
- •Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта
- •Микроциркуляция
- •Ишемия внутренних органов
- •Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Портальная гипертензия
- •Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
- •Локализация кровотечения
- •Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение из дивертикула
- •Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
- •Клинический пример
- •Дифференциальный диагноз
- •550.) Заключение
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта
- •Пролиферация и дифференцировка эпителия
- •Канцерогенез
- •Теории образования опухолей
- •Из: Hunter t. Cooperation between oncogenes. Cell, 64: 249, 1991
- •Развитие опухоли
- •Специфические локализации рака
- •Рак желудка
- •Питание и рак желудочно-кишечного тракта Рак поперечно-ободочной и прямой кишки
- •Рак желудка
- •Роль воспаления в возникновении рака желудка Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
- •Рак и воспалительные заболевания кишечника
- •Скрининговые тесты при раке толстой кишки
- •Исследование стула на скрытую кровь
- •Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход
- •Клинический пример
Вопрос 5. Какой диагноз?
Ответ. Диагноз — ахалазия пищевода. Рентгенографическое и манометрическое исследования показали наличие классических ее признаков. Ахалазия — первое заболевание, выявленное как причина нарушения моторной функции пищевода. Первое описание больного с ахалазией принадлежит Томасу Виллису, он же выполнил и первую механическую дилатацию пищевода китовым усом с марлевым тампоном на конце. Ахалазия обычно наблюдается у пациентов в возрасте 25— 60 лет и чаще является приобретенным нарушением, которое встречается с частотой 10—15 случаев на 100000. По-видимому, основной причиной развития ахалазии пищевода является первичное неврологическое нарушение с поражением ствола
Рис. 2-12. Типичные результаты манометрического исследования тела пищевода (А) и НПС (Б) при ахалазии. Запись сокращений мускулатуры тела пищевода от проксимальных к дистальным отделам (на рисунке представлены 4 графика, полученные при измерениях каждых 5 см пищевода) показывает полное отсутствие перистальтики во время серий глотков жидкой консистенции: DS — глоток сухой консистенции, WS — глоток жидкой консистенции. Когда пищевод резко расширен, все спонтанные сокращения отсутствуют, и отмечаются лишь легкие колебания стенки пищевода вследствие продвижения болюса жидкости. НПС имеет нормальное базальное давление (20 мм рт. ст.) с неполноценным расслаблением после проглатывания как твердой, так и жидкой пищи. (По: Yamada Т., Alpers D. Н., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Atlas of Gastroenterology, Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992: 126.)
мозга, блуждающего нерва, клеток интрамуральных ганглиев и гладких мышц в дистальных отделах пищевода. Основным механизмом таких нарушений является дефицит нейротрансмиттера, необходимого для мышечной релаксации. Этот нейротрансмиттер не относится к холинергическим и адренергическим. По всей вероятности, им является вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Важная роль нарушений выработки ВИП в развитии ахалазии подтверждается тем, что при данной патологии его уровень, а также количество нейронов, его содержащих, снижено по сравнению со здоровыми людьми. Кроме того, не исключено, что большое значение для развития ахалазии имеют нарушения выработки оксида азота, являющегося вазодилататором и одновременно потенциальным релаксантом гладкой мускулатуры, поскольку его уровень в дистальных гладких мышцах тоже снижается при ахалазии. Нарушение выработки оксида азота может быть последним в цепочке нейромедиаторных расстройств, поскольку он высвобождается под действием вазоактивного интестинального полипептида из нейронов пищевода.
Клинические признаки ахалазии — дисфагия, регургитация, изжога и боли в грудной клетке. Обязательный общий симптом — нарушение проглатывания твердой пищи, тогда как расстройства глотания жидкой пищи наблюдаются лишь у некоторых больных. Эти симптомы обычно нарастают постепенно (более 2-х лет), хотя иногда развиваются быстрее. Ощущения наполнения и сдавливания в груди являются наиболее ранними признаками, которые прогрессируют вплоть до появления симптомов, связанных с ощущением переполнения пищевода пищей и аспирацией пищи. Все эти нарушения усиливаются при эмоциональном стрессе и быстром приеме пищи. Проявления дисфагии всегда прогрессируют, хотя этот процесс может быть медленным. Задержка пищи в пищеводе нередко вызывает отвращение к еде, что может привести к истощению.
Регургитация наблюдается у 60—90 % больных. Иногда срыгнутая масса содержит непереваренную пищу, съеденную несколько часов назад. Регургитация усиливается во время приема пищи. Нередко у таких больных развивается пневмония из-за попадания пищи в дыхательные пути; у больных с ахалазией пищевода аспирация может стать причиной смерти. Регургитация при ахалазии иногда принимается за нарушения процессов жевания и глотания, кроме того, симптомы при ахалазии бывают похожи на нейрогенную анорексию у молодых женщин.
Частыми вторичными симптомами при ахалазии являются боль в грудной клетке и изжога. Боли в грудной клетке возникают из-за высокой сократительной активности пищевода, а также из-за воспаления слизистой оболочки пищевода вследствие застоя пищи или развития рака пищевода. Изжога вызывается повышением кислотности в пищеводе, которое не связано с гастроэзофагальным рефлюксом, а возникает вследствие ферментативного расщепления пищи в самом пищеводе и образования большого количества молочной кислоты.
Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования, эзофагальной манометрии, а также эндоскопического исследования. Рентгенографическое исследование пищевода с барием на ранних стадиях развития заболевания обычно выявляет уменьшение перистальтической активности дистальных отделов пищевода и гладкое сужение в зоне НПС. Собственно расширение пищевода отмечается только на поздних стадиях развития заболевания. Основную дифференциальную диагностику необходимо проводить с опухолями пищевода или стриктурами пищевода, возникшими из-за кислого рефлюкса. Выявление дефектов слизистой оболочки пищевода или локальных дефектов позволяет диагностировать опухоль. Наличие у больного длительно сушествующего кислого рефлюкса помогает при диагностике стриктур пищевода. Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ необходимо проводить всем пациентам старше 40 лет, а также тем, у кого характер жалоб позволяет предположить наличие опухоли (быстрое прогрессирование симптомов, выраженная потеря массы тела) и кому не помогла лекарственная терапия.
Эзофагальная манометрия также является хорошим диагностическим тестом. Для подтверждения развития ахалазии пищевода необходимо выявить признаки отсутствия перистальтики и расслабления НПС. Высокий тонус НПС, наблюдаемый у 60 % пациентов, не обязательно является признаком ахалазии. Если же у больного нет всех вышеперечисленных симптомов, то и результаты применения лекарственной терапии, пневматической дилатации или хирургического лечения будут менее успешными.
На основании данных рентгенографического исследования больному было назначено лечение антагонистами кальциевых каналов и нитратами, но оно оказалось безуспешным.
Вопрос 6. Почему были выбраны именно эти препараты? Ответ. И кальциевые блокаторы, и нитраты снижают давление НПС и давление в дистальных отделах пищевода, что потенциально улучшает прохождение пищевого комка. Эти препараты принимаются до еды и перед сном (для уменьшения ночной регургитации). Положительный эффект наблюдается только в 40 % случаев преимущественно при отсутствии расширения пищевода, наибольших результатов можно добиться при сочетании перорального приема с сублингвальным.
Поскольку консервативное лечение оказалось неэффективным, было предложено проведение лечения либо хирургическими методами, либо с помощью пневматической дилатации НПС.