- •Глава 1. Оценка и значение боли в животе 7
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс 16
- •Глава 3. Язвенная болезнь 33
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты 52
- •Глава 5. Патофизиология диареи 68
- •Глава 6. Мальабсорбция 102
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени 144
- •Глава 8. Панкреатиты 171
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта 198
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта 215
- •Введение
- •Проф.Джозеф м. Хендерсон Глава 1. Оценка и значениеболи в животе
- •Клинический пример
- •Анатомия и физиология Висцеральные сенсорные пути
- •Стимулы абдоминальной боли
- •Теория входящего контроля боли
- •Клинические корреляции
- •Клиническая оценка и значение
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс
- •Физиология глотания
- •Клинические корреляции пищеводной дисфункции
- •Клиническая оценка
- •Клинический случай
- •Вопрос 1. В данном случае эти расстройства глотания связаны с нарушениями функции глотки или пищевода?
- •Вопрос 2. Нарушен процесс глотания только твердой пищи или также и жидкой?
- •Вопрос 3. Что показало рентгенографическое исследование?
- •Вопрос 4. Что делать дальше?
- •Вопрос 5. Какой диагноз?
- •Вопрос 7. Как проводится такое лечение?
- •Глава 3. Язвенная болезнь
- •Патофизиология
- •Повреждающие факторы
- •Клинические корреляции
- •Признаки и симптомы
- •Дифференциальный диагноз
- •Терапия
- •Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
- •Препараты, не влияющие на кислотность
- •Хирургическое лечение язвенной болезни
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Клинические проявления
- •Локализация опухоли
- •Дифференциальная диагностика
- •Направления лечения
- •Клиническое обследование
- •Визуализация язвы
- •Исследование кислотности желудочного сока
- •Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
- •Клинический случай
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностический план
- •План лечения
- •Заключение
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты
- •Терминология
- •Патофизиология
- •Акт рвоты
- •Метаболические последствия рвоты
- •Последствия повторных актов рвоты
- •Клинические корреляции
- •Функциональная непроходимость
- •Нарушение эвакуаторной функции желудка
- •Нарушение моторики тонкой кишки
- •Нарушения центральной нервной системы
- •Тошнота и рвота при беременности
- •Клиническое обследование
- •Оценка скорости опорожнения желудка
- •Манометрия
- •Электрогастрография
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 5. Патофизиология диареи
- •Патофизиология
- •Пассивный транспорт воды
- •Секреторные клетки
- •Пероральная регидратация
- •Наследственные нарушения электролитного транспорта
- •Диарея в клинике
- •Острая и хроническая диарея Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Осмотическая и секреторная диарея
- •Моторика
- •Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков
- •Клиническая оценка Содержание электролитов в стуле
- •Перфузионное исследование тонкой кишки
- •Содержание жиров в стуле
- •-Каротин и d-ксилоза
- •Водородный дыхательный тест
- •Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
- •Исследование нейроэндокринной системы
- •Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 6. Мальабсорбция
- •Патофизиология Переваривание Жевание и слюноотделение
- •Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи
- •Секреция желчи
- •Панкреатическая секреция
- •Всасывание в кишечнике Общая физиология всасывания в кишечнике Кишечные ворсинки и микроворсинки
- •Основные механизмы всасывания и транспорта веществ
- •Частная физиология всасывания в кишечнике Всасывание воды и электролитов
- •Всасывание аминокислот
- •Всасывание углеводов
- •Всасывание жиров
- •Всасывание витаминов и минеральных веществ
- •Признаки и симптомы мальабсорбции
- •Снижение массы тела
- •Потеря белков
- •Дефицит витаминов
- •Клинические корреляции
- •Недостаточность желчных кислот Заболевания печени
- •Обструкция желчевыводящих путей
- •Дисбактериоз
- •Заболевания / Резекция подвздошной кишки
- •Нарушения функций желудка Постгастрэктомический синдром
- •Злокачественная анемия/Ахлоргидрия
- •Ваготомия
- •Патология слизистой оболочки кишечника Целиакия(спру)
- •Тропическая спру
- •Ишемическая энтеропатия
- •Лучевая(радиационная)энтеропатия
- •Другие заболевания Непереносимость лактозы
- •Синдром короткой кишки
- •Протеинтеряющая энтеропатия
- •Клинические тесты
- •Анализы крови
- •Выявление жира в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •D-ксилозный тест
- •Рентгенологическое исследование тонкой кишки
- •Биопсия тонкой кишки
- •Тест Шиллинга
- •Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
- •Оценка 1-антитрипсина в кале
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени
- •Введение
- •Патофизиология
- •Метаболизм лекарств
- •Лабораторные тесты
- •Маркеры холестаза
- •Оценка синтетической функции печени
- •Клинические корреляции
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Дефицит 1-антитрипсина
- •Аутоиммунный хронический активный гепатит
- •Алкогольный гепатит
- •Повреждение печени лекарственными препаратами
- •Холестатические синдромы Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Инфильтративные процессы
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 8. Панкреатиты
- •Анатомия Эмбриология
- •Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток
- •Физиология
- •Экзокринная функция
- •Секреция жидкости и электролитов
- •Синтез и секреция ферментов
- •Амилаза
- •Протеазы
- •Стимуляторы панкреатической секреции
- •Фазы пищеварения
- •Ингибиторы секреции поджелудочной железы
- •Клинические корреляции Острый панкреатит Клиническая картина
- •Этиология и патофизиология
- •Хронический панкреатит Клиника
- •Этиология и патофизиология
- •Клинические тесты Тесты со стимуляцией
- •Бентирамидный тест
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
- •Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта
- •Микроциркуляция
- •Ишемия внутренних органов
- •Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Портальная гипертензия
- •Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
- •Локализация кровотечения
- •Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение из дивертикула
- •Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
- •Клинический пример
- •Дифференциальный диагноз
- •550.) Заключение
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта
- •Пролиферация и дифференцировка эпителия
- •Канцерогенез
- •Теории образования опухолей
- •Из: Hunter t. Cooperation between oncogenes. Cell, 64: 249, 1991
- •Развитие опухоли
- •Специфические локализации рака
- •Рак желудка
- •Питание и рак желудочно-кишечного тракта Рак поперечно-ободочной и прямой кишки
- •Рак желудка
- •Роль воспаления в возникновении рака желудка Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
- •Рак и воспалительные заболевания кишечника
- •Скрининговые тесты при раке толстой кишки
- •Исследование стула на скрытую кровь
- •Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход
- •Клинический пример
Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50. % случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 9-2). Несмотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения. У пожилых больных частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с широким использованием ими аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встречаются при локализации язв на малой кривизне желудка и на задненижней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение начинается при эрозии стенки сосуда в язвенном дефекте. Сосуд нередко возвышается над поверхностью дна язвы, образуя аневризматическое расширение. При многократных эпизодах кровотечения сосуд при рассечении его на секции имеет неправильную форму за счет частых констрикций сосудистой стенки (основной механизм гемостаза). Наибольшая летальность при язвенной болезни отмечается у пациентов с длительными кровотечениями либо с частыми повторными кровотечениями. Поэтому лечение направлено на остановку кровотечения и предотвращение его рецидивов.
Остановка кровотечения при язвенной болезни
Одним из методов остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является промывание желудка холодным физиологическим раствором. Обычно эту процедуру осуществляют через назогастральный зонд. Теоретически считается, что данная процедура замедляет кровотечение, однако холодный раствор может нарушать действие факторов свертывания. Кроме того, это дискомфортно для больного. Контролируемые исследования не выявили каких-либо преимуществ при использовании лаважа холодными растворами. Поэтому промывание можно проводить водой комнатной температуры для контроля интенсивности кровотечения.
Таблица 9-2. причины кровотечения из верхних отделов
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (2225 БОЛЬНЫХ)
Диагноз |
% от всех диагнозов |
Язва двенадцатиперстной кишки |
24.3 |
Эрозии желудка |
23.4 |
Язва желудка |
21.3 |
Варикозно расширенные вены |
10.3 |
Синдром Маллори-Вейсса |
7.2 |
Эзофагит |
6.3 |
Эрозивный дуоденит |
5.8 |
Опухоль |
2.9 |
Язва ротовой полости |
1.8 |
Язва пищевода |
1.7 |
Прочие |
6.8 |
По: Silverstein F. E., Gilbert D. A., Tedesco F. A. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest.Endosc. 1981; 27; 73, 1981
Многочисленные исследования различных фармакологических препаратов не выявили у них способности повышать выживаемость больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При анализе отдаленных результатов лечения 2500 больных Н2-гистаминоблокаторами установлено, что частота хирургических вмешательств и смертности при кровотечениях достоверно снизились соответственно на 20 % и 30 %. Несмотря на относительно невысокую эффективность, Н2-блокаторы широко используются у больных с язвенным кровотечением. Существует точка зрения, хотя и не подтвержденная проведенными исследованиями, что для подавления желудочной секреции соляной кислоты более эффективны Н;-блокаторы, вводимые внутривенно, и омепразол (блокатор протонной помпы) в высоких дозах.
В случае безрезультатности медикаментозной терапии проводится эндоскопическое или хирургическое лечение. При экстренной хирургии кровотечений смертность очень высока, поэтому предпочтение должно быть отдано эндоскопическим методам, которые делятся на термические (прижигание) и нетермические. Нетермические методы включают введение в место кровотечения склерозирующих веществ (спирт, этаноламин), вазоконстрикторов типа адреналина либо просто физиологического раствора. Эффективность термических и нетермических методов примерно одинакова. Термические методы представляют собой использование Nd-YAG (neodymium yttrium aluminium garnet) лазера, нагрев, электрокоагуляцию. При электрокоагуляции используют сдавление и прижигание места кровотечения. Подобная схема подходит и при остановке кровотечения методом нагрева. Обе методики очень просты и удобны в использовании. Применение Nd-YAG лазера также очень эффективно, но сложность методики, большие размеры прибора, его высокая стоимость, необходимость наличия хорошо подготовленного персонала снижают привлекательность этого метода лечения. При невозможности остановить кровотечение, либо при его повторении необходимо незамедлительно провести хирургическую операцию, поскольку любая задержка повышает вероятность неблагоприятного исхода. Хирургическое лечение язвенного кровотечения дает неплохие результаты. У сильно ослабленных больных целесообразно проводить ангиографическую эмболизацию сосудов в месте кровотечения.
Профилактика повторных кровотечений при язвенной болезни
Эффективность кислотоснижающей терапии для профилактики кровотечений и их остановки еще до конца не выяснена. Она проводится для предотвращения разрушения тромба и ускорения заживления язвенного дефекта. In vitro процессы коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов максимальны при нейтральном рН. Тромб обычно устойчив в кислой среде, но содержащийся в желудочном соке пепсин может его разрушить. Активность пепсина зависит от рН среды (при высоком рН он не разрушает тромбы). Однако клинические наблюдения показали, что кислотоснижающая терапия оказывает лишь небольшое влияние на уменьшение частоты повторных кровотечений. Причиной этого может быть либо недостаточное снижение кислотности, либо отсутствие ее существенного влияния на тромбы. Даже такие активные препараты, как ингибитор Na+,H+-ATФaзы — омепразол и Н2-блокаторы, при внутривенном введении (оба могут повышать рН в желудке до нейтральных значений) не оказывают значительного влияния на частоту повторных кровотечений. Несмотря на малую эффективность, кислотоснижающая терапия обычно проводится для предотвращения рецидивов кровотечений в виду ее теоретически высокой эффективности и малой токсичности препаратов.
Эндоскопические методы лечения редко используются для предотвращения повторных кровотечений у больных с повышенным риском развития кровотечения и с признаками перенесенного кровотечения. Одной из причин этого является отсутствие четкого определения, какие из признаков (проявлений) ранее перенесенного кровотечения являются показаниями к проведению эндоскопических процедур. Другой причиной является риск возобновления кровотечения при проведении эндоскопической процедуры (примерно в 20 % случаев) и риск перфорации (примерно 1 %). Эндоскопические методы лечения, являясь очень дорогостоящими, неспособны заметно снизить частоту хирургических вмешательств и оказать влияние на продолжительность госпитализации. Поэтому использование эндоскопических методов лечения должно быть четко обосновано.