Клиническая оценка Содержание электролитов в стуле

При диарее осмоляльность кала обычно такая же, как и плазмы крови, т. е. 290 мОсм/кг Н₂О. Осмотичность кала при секреторной диарее в основном зависит от содержания в нем электролитов, а при осмотической диарее — от содержания осмотически активных частиц неабсорбируемых компонентов пищи или других ос­мотически активных веществ. Поэтому измерение содержания электролитов в кале может помочь в определении типа диареи — осмотической или секреторной. Для этого отделяется жидкая часть каловых масс и направляется в лабораторию для определения осмоляльности и концентрации Na⁺ и К⁺, которые являются основны­ми катионами в кале. Общая осмоляльность всегда рассчитывается по сумме кати­онов и анионов (равных катионам) (рис. 5-3), поэтому при секреторной диарее ос­моляльность кала приблизительно равна 2 ґґґ•ґ([Na⁺] + [K⁺]). При осмотической диа­рее большая часть осмотически активных веществ не идентифицируется; поэтому осмоляльность, рассчитанная по концентрации электролитов, ниже истинной ос­моляльности стула, следовательно, имеется осмотическая разница (табл. 5-13).

Таблица 5-12. Состояния, которые могут сопровождаться дисбактериозом

Постоперационные состояния

Анастомоз по Бильрот II

Еюноилеальный шунт

Гастрэктомия

Ваготомия и пилоропластика

Спайки (приводящие к частичной обструкции)

Резекция илеоцекальной заслонки

Нарушения моторики

Диабетическая нейропатия

Склеродермия

Интестинальная псевдообструкция

Действие лекарств (опиаты; препараты, угнетающие моторику)

Структурные нарушения

Стриктуры

Постхирургические (анастомотические)

Болезнь Крона

Радиационный энтерит

Стеноз тонкой кишки

Нестероидные противовоспалительные средства, вызывающие стриктуры Фистулы

Постоперационные

Вследствие болезни Крона

Вызванные желчными камнями

Вызванные инородным телом Дивертикулёз тонкой кишки Заворот кишки

Гипохлоргидрия

Атрофический гастрит

Действие лекарств (омепразол)

Ваготомия

Частичная гастрэктомия

Состояние мальабсорбции

Спру

Болезнь Крона Безбелковое питание

Первичный иммунодефицит

Определение осмоляльности кала не является обязательным анализом, так как в среднем она почти всегда составляет около 290 мОсм/кг Н₂О. Тем не менее, ее измерение в кале может быть полезным для оценки качества пробы. Так, если ос­моляльность значительно меньше, чем 290 мОсм/кг Н₂О, это свидетельствует о том, что проба разбавлена либо водой, либо неконцентрированной мочой. Если же ос­моляльность значительно больше 290 мОсм/кг Н;0, это может быть следствием сме­шивания кала с концентрированной мочой. Кроме того, в старом материале, взятом для анализа, осмоляльность бывает повышенной из-за естественного метаболизма микроорганизмов. Материал для анализа может быть и умышленно изменен, если пациент пытается симулировать диарею. Приблизительно у 15 % больных с диаре­ей, обследуемых в медицинских центрах, заболевание вызвано искусственно, чаще всего, чрезмерным приемом слабительных средств.

Перфузионное исследование тонкой кишки

Точные исследования для определения ведущих механизмов нарушений сек­реции или абсорбции проводятся в специализированных медицинских центрах. Для этого в проксимальный отдел тонкой кишки вводят зонд, через который кишку пер­фузируют раствором с известными концентрациями Na⁺, Сl^–, НSО₃^–, после чего из­меряют концентрации этих веществ в дистальном отделе. Также вводится в про­ксимальный и собирается в дистальном отделе полиэтиленгликоль (ПЭГ), кото­рый не абсорбируется и является индикатором степени абсорбции воды. Так как ПЭГ не абсорбируется и не секретируется, изменения его концентрации в полости кишки отражают перемещение воды в полость или из полости в стенку кишки. По­этому, зная количество ПЭГ в проксимальном отделе и его концентрацию в дис­тальном отделе, можно по величине концентрации электролитов в дистальном от­деле рассчитать, что преобладает в тонкой кишке: нарушение секреции или абсорб­ции.

Таблица 5-13. осмотическая разница в кале КАК ИНДИКАТОР МЕХАНИЗМА ДИАРЕИ

* Нормальное содержание SO₄^2–иhpo₄^2– в кале обычно меньше 5 ммоль/л; точные значения не установлены

** Нормальное содержание Мg²⁺в кале при обычном питании составляет 20-50 ммоль/л. При голодании содержание Мg²⁺должно быть меньше 10 ммоль/л; точные значения не установлены.(no:YamadaT.,Alpers D. H., OwyangC., Powell D.W, Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 820.)

Общую секрецию для каждого электролита можно рассчитать по формуле:

Скорость секреции Nа⁺ (ммоль/ч) = ([Na⁺]_дист. — [[Na⁺]_прокс.) х [ПЭГ]_дист./[ПЭГ]_прокс. х скорость перфузии (мл/ч),

где положительные величины обозначают суммарную секрецию, а отрицательные — суммарную абсорбцию (диет. и проке, обозначают дистальный и проксимальный отделы кишки).

У больных с хронической секреторной диареей это исследование помогает оп­ределить наиболее эффективные препараты для лечения. Так, после выявления у больного преимущественно секреторной диареи, исследование можно повторить на фоне применения соматостатина и получить, например, данные о нормализа­ции всасывания в тонкой кишке.