Заключение

Таким образом, при обследовании пациентов с желтухой и отклонениями биохимических показателей функции печени нельзя придерживаться жесткого ал­горитма. Необходимо глубокое понимание физиологии и патофизиологии печени и желчеотделения, а также характера изменений сывороточных маркеров при раз­личной патологии печени.

Глава 8. Панкреатиты

Джозеф М. Хендерсон

Эта глава познакомит читателя с основами нормальной физиологии и патофи­зиологии поджелудочной железы. Данные нормальной физиологии и анатомии необходимы для понимания и правильного определения патологических состоя­ний поджелудочной железы. Приведенные типичные клинические ситуации ис­пользованы для иллюстрации важнейших патофизиологических концепций, наи­более часто встречающихся в клинической практике.

Анатомия Эмбриология

Развитие поджелудочной железы начинается на четвертой неделе беременно­сти при формировании брюшного (вентрального) и заднего (дорсального) зачат­ков двенадцатиперстной кишки. Вентральный зачаток образуется из зародышево­го желчного протока. По мере роста он поворачивается вместе с желчным прото­ком вдоль оси двенадцатиперстной кишки, и на шестой неделе беременности ока­зывается чуть ниже заднего зачатка поджелудочной железы. На восьмой неделе происходит соединение вентральной и дорсальной частей будущей поджелудоч­ной железы. Хвост, тело и часть головки железы развиваются из дорсального за­чатка, а из вентрального — остальная часть головки и крючковидный отросток же­лезы (рис. 8-1).

Оба зачатка (дорсальный и вентральный) имеют центральные протоки, откры­вающиеся самостоятельно в двенадцатиперстную кишку. Слияние этих протоков на уровне головки поджелудочной железы дает начало общему протоку железы — Вирсунгову протоку. Общий проток поджелудочной железы дренирует тело, хвост и часть головки железы, открываясь в двенадцатиперстную кишку через главный дуоденальный сосок (фатеров сосок). Расположенная в головке часть заднего про­тока поджелудочной железы, формирует дополнительный проток Санторини, ко­торый дренирует отдельные дольки головки железы непосредственно в двенадца­типерстную кишку через малый (дополнительный) сосок (рис. 8-2). Вначале про­токи Санторини и Вирсунга связаны малой соединительной ветвью. Поскольку передняя часть поджелудочной железы и, следовательно, передний проток железы развиваются из первичного желчного пузыря, то часто общий желчный проток и общий проток поджелудочной железы сливаются около фатерова соска и образу­ют общую ампулу в стенке двенадцатиперстной кишки (рис. 8-3). Иногда этого слияния не происходит, и оба протока имеют собственные выходы в двенадцати­перстную кишку.

Ацинусы экзокринной части поджелудочной железы образуются между тре­тьей и четвертой неделями беременности как разветвление начальных участков переднего и заднего протоков. Эндокринные участки железы (островки) развива

Рис. 8-1. Эмбриональное развитие поджелудочной железы. На четвертой не­деле беременности на средней кишке эмбриона появляются дорсальный и вентральный зачатки. Вентральный зачаток в свою очередь подразделя­ется на каудальную и кра­ниальную части. Из кау­дальной в дальнейшем развивается общий желч­ный проток (А, Б). На шестой неделе развития вентральная часть подже­лудочной железы повора­чивается вокруг оси две­надцатиперстной кишки. При этом вентральная часть железы достигает дорсальной ее части, под­тягивая за собой общий желчный проток (В, Г). На восьмой неделе происходит сращение дорсальной и вентральной частей железы, а далее начинается сращение дорсального и вентрального участков протока. ( По: Yamada Т., Alpers D. П., Owyang С., Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992; 2: 2181.)

Рис. 8-2. Протоки поджелудочной железы. Терминология часто противоречива. До слияния протоков задний проток (проток Санторини) дренирует большую часть железы. Но в действительности проток Санторини является маленьким дополнительным протоком. Расположенный в передней части желе­зы Вирсунгов проток после слияния протоков оказывается функционально основным. По нему проис­ходит дренирование железы через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. (По: Yamada Т., Alpers D. Н., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2: 2058.)

Рис. 8-3. Анатомическая взаимосвязь общего желчного протока и протоков поджелудочной железы

ются как зачатки из этих же протоков между 10—14-й неделями гестации. После 16-й недели эндокринная часть железы отделяется от протоков, приобретает соб­ственное кровоснабжение и становится независимой от системы протоков железы.

Анатомическое строение и расположение поджелудочной железы

Поджелудочная железа взрослого человека имеет длину примерно 15 см, мас­су 90 г и располагается за париетальной брюшиной на задней брюшной стенке. Же­леза ориентирована косо вверх от головки к хвосту, при этом головка плотно при­легает к С-образной петле двенадцатиперстной кишки, а хвост проецируется на ворота селезенки (рис. 8-4). Передняя поверхность поджелудочной железы покры­та париетальной брюшиной, антральным отделом желудка, печенью, поперечной частью ободочной кишки, дистальной частью двенадцатиперстной кишки. Услов­но железу делят на головку, перешеек, тело и хвост; а головка имеет нижний прида­ток, происходящий из вентральной части поджелудочной железы и называемый крючковидным отростком. Из-за слияния вентральной и дорсальной частей желе­зы общий желчный проток проходит сквозь выемку внутри паренхимы головки железы и перед впадением в фатеров сосок соединяется с вентральным протоком поджелудочной железы. Самая узкая часть железы представлена шейкой, которая ориентирована вперед, вверх и влево и связывает головку и тело железы. Далее следует дугообразно изогнутое тело железы, заканчивающееся в виде хвоста у во­рот селезенки.

Рис. 8-4. Схематичное изображение поперечного среза верхних отделов брюшной полости. Показано анатомическое взаимоотношение поджелудочной железы с другими органами. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastrocnterology, 2nd ed. Philadelphia:;. B. Lippincott, 1995; 2: 2053.)

Анатомия экзокринной части поджелудочной железы

При описании панкреатических или билиарных протоков для точной характе­ристики их локализации обычно используют термины "дистальный" и "проксималь­ный". По мнению большинства клиницистов, при характеристике билиарных и пан­креатических протоков под дистальным понимается наиболее удаленный от ис­точника секреции, а под проксимальным — наиболее близкий к источнику секре­ции. Следовательно, проксимальный панкреатический проток — это часть протока железы, берущего начало из хвоста поджелудочной железы, а дистальный — это часть протока, входящая в состав фатерова соска (либо малого соска, когда речь идет о протоке Санторини). Дистальная часть общего желчного протока — это часть общего желчного протока внутри фатерова соска. В других учебных пособиях, в особенности в учебниках по анатомии, понятия "дистальный" и "проксимальный" используются в противоположном значении.

Протоки передней и задней частей поджелудочной железы срастаются в 90 % случаев и образуют главный панкреатический проток, через который осуществля­ется дренаж экзокринного панкреатического секрета. Главный проток постепенно увеличивается в диаметре от хвоста к головке железы, и на всем протяжении соби­рает веточки мелких протоков, отходящих от долек поджелудочной железы. Обыч­но Вирсунгов проток и общий желчный проток объединены общей ампулой, имеющей различную величину. Ампула окружена сфинктерной мышцей — сфинктером Одди. Эта мышца — составная часть панкреатического и желчного протоков, но общим сфинктером для обоих протоков не является (рис. 8-5). Теоретически, от­дельные части сфинктера предотвращают рефлюкс содержимого двенадцатипер­стной кишки в билиарный или панкреатический протоки, рефлюкс билиарного сек­рета в проток поджелудочной железы, рефлюкс панкреатического секрета в били­арную систему. Измерение давления (манометрия) с помощью микроканюляции протоков свидетельствует о более высоком давлении в протоке поджелудочной железы по сравнению с общим желчным протоком. Имеет ли эта разница давлений какое-нибудь физиологическое значение, до сих пор неясно.

Проток Санторини дренирует часть головки поджелудочной железы через до­полнительный малый сосочек, расположенный на 2 см проксимальнее и чуть впе­реди от большого фатерова соска. У большинства людей основная часть секрета поджелудочной железы выделяется через Вирсунгов проток и большой сосочек. Но примерно у 10 % людей главный панкреатический и Вирсунгов протоки не со­общаются, при этом главный проток железы может дренироваться через проток Санторини и малый сосочек. Такое состояние, известное как разделенная подже­лудочная железа (pancreas divisum), может быть причиной рецидивирующих пан­креатитов у пациентов, у которых не выявлены другие причины заболевания (рис. 8-6). Однако передняя часть поджелудочной железы (нижняя часть головки и крючковидный отросток) в норме в любом случае дренируются Вирсунговым про­током, потому что эти структуры имеют общее эмбриональное происхождение. Би­лиарный дренаж обычно не нарушается, поскольку желчный проток и вентраль­ная часть поджелудочной железы имеют общее происхождение, и поэтому общий желчный проток дренируется в норме через большой дуоденальный сосок.

Поджелудочная железа состоит преимущественно из экзокринной ткани. Аци­нусы являются основным элементом экзокринной части железы, они вместе с раз­ветвленной сетью протоков составляют более 80 % массы железы. Ацинусы пред­ставляют собой субъединицы долек поджелудочной железы (рис. 8-7) и состоят из пирамидальных клеток, которые апикальной частью обращены к секреторному

Рис. 8-5. Сфинктер Одди. Этот сфинктер функционирует так, что он не только отде­ляет проток поджелу­дочной железы и об­щий желчный проток от полости кишечни­ка, но и на небольшом протяжении разделя­ет эти протоки друг от друга. (По: Yamada Т., Alpcrs D. H., Owyang С., Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2: 2182.)

Рис. 8-6. (А) Строение поджелу­дочной железы. Схематично отра­жена возможность нарушения слияния отдельных протоков же­лезы. Общий желчный проток и проток в вентральной части желе­зы (нижняя часть головки желе­зы) функционируют нормально. Задняя часть железы дренируется через малый проток Санторини и далее через малый сосочек. (В) При проведении ретроградной холепистопанкреатографии визу­ализируются проток Санторини, Вирсунгов и общий желчный про­ток. (По: Yamada Т., Alpers D. Н.. Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook ot Castroenterology, 2nd ed. Philadelphia). B. Lippincott, 1995; 2: 2596.)

канальцу. Эти канальцы сливаются с соседними и образуют внутридольковые про­токи, которые формируют междольковые протоки, впадающие затем в главный проток железы. Ацинарные клетки секретируют ферменты поджелудочной желе­зы в неактивной форме (в виде проферментов). Центроацинарные клетки высти­лают секреторные канальцы в пределах ацинуса, а дальше от этой зоны протоки выстилают невысокие столбчатые клетки эпителия. Центроацинарные клетки и

Рис. 8-7. Строение экзокринной части поджелудочной железы: панкреатическая долька, система про­токов, ацинусы

клетки протоков поджелудочной железы ответственны за секрецию воды и элект­ролитов, необходимых для доставки проферментов в двенадцатиперстную кишку для последующей активации.

Анатомия эндокринной части поджелудочной железы

Эндокринная часть поджелудочной железы состоит из небольших островков клеток, известных как островки Лангерганса. Они отделены от ацинусов экзо­кринной части железы прослойками соединительной ткани. Эти островки окруже­ны и пронизаны богатой капиллярной сетью, которая доставляет кровь от остро­вков к ацинарным клеткам. Приносящая артериола входит в островок, образует в нем капиллярный клубочек, выходит из островка в виде выносящей артериолы, а затем попадает в соседнюю экзокринную ткань поджелудочной железы. Таким об­разом, несмотря на то, что ацинусы имеют свою собственную систему кровоснаб­жения, инсулоацинарная портальная система позволяет эндокринной паренхиме железы локально влиять на экзокринную функцию железы (рис. 8-8).