Клиническое обследование

Обследование при язвенной болезни

Лабораторные исследования

Хотя обычные лабораторные исследования не дают важной информации при язвенной болезни, необходимо обязательно провести клинический анализ крови, а также определить в крови уровни кальция и креатинина для исключения соответ­ственно кровопотери, гиперкальциемии и почечной недостаточности. Специаль­ные лабораторные исследования нужно проводить у тех больных, у которых язвен­ная болезнь предположительно обусловлена гиперсекреторным синдромом. Спе­циальные исследования включают определение уровня гастрина в крови с прово­кационными пробами для стимуляции выброса гастрина (стимуляция секретином, приемом пищи), уровня в плазме пепсиногена-1 и исследование кислотности же­лудочного сока. Учитывая важность Helicobacter pylori в патогенезе язвенной бо­лезни, необходимо выявить наличие или отсутствие этого микроорганизма. Мето­ды, используемые для диагностики Helicobacter pylori, можно разделить на инва­зивные (эндоскопические) и неинвазивные. Коротко они суммированы в табл. 3-3. В настоящее время самым достоверным методом является гистологическое иссле­дование биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка. Быстрый тест, основанный на способности Helicobacter pylori вырабатывать уреазу, очень чувстви­телен и специфичен, но также требует выполнения биопсии. В последнее время многообещающими кажутся методы серологического исследования крови и опре­деление мочевины, меченной изотопами углерода (¹³С, ¹⁴С), в выдыхаемом воздухе.

Визуализация язвы

Рентгенографическое исследование. Исследование верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта с барием является распространенным методом для выяв­ления язв желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 3-5). Барий, накапливаю­щийся в кратере язвы, окруженной отечными складками слизистой оболочки, слу­жит классическим признаком наличия язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки. Использование бария с двойным контрастированием в условиях искусствен­ной гипотонии при спазме желудка, а кроме того, многократная рентгенография дают возможность диагностировать от 80 до 90 % язв. Рубцовые утолщения и пост­операционные изменения могут затруднить диагностику, особенно если размер язвы менее 0.5 см. Рентгенографическое исследование наиболее результативно при ин­фильтративном процессе и спазме гастродуоденальной области.

Эндоскопическое исследование. Развитие фиброскопии позволило непо­средственно визуализировать повреждения слизистой оболочки желудка и двенад­цатиперстной кишки (рис. 3-6). С помощью этого метода можно обнаружить мел­кие язвы, диффузные эрозивные изменения слизистой оболочки, оценить анато­мические изменения желудка (рубцовые изменения привратника), а также произ­вести прицельную биопсию. Опытные эндоскописты выявляют приблизительно 90 % гастродуоденальных патологических изменений.

Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона

Провокационные пробы

Для точной дифференциальной диагностики в случаях гипергастринемии мож­но использовать различные провокационные пробы (табл. 3-4). Самой надежной и простой является проба с секретином. Секретин стимулирует высвобождение гаст­рина из опухоли посредством активации секретиновых рецепторов на клетках гас­триномы. Эти рецепторы не найдены на нормальных G-клетках антрального отде­ла желудка. Секретин вводится внутривенно, а уровень гастрина определяется за 10 и 1 мин до инъекции секретина и через 2,5,10,15,20 и 30 мин после. Больше чем у 90 % больных с гастриномой возникает повышение уровня гастрина в крови че­рез 15 мин после инъекции секретина. Тест с повышением гастрина до 200 пг/мл или более считается положительным.

Таблица 3-3. методы определения helicobacter pylori

Инвазивные (на основе эндоскопической биопсии)

А. Быстрая диагностика

1. Окраска биоптата по Граму

2. Тест на уреазу (бульон, гель [CLO-тест])

Б. Отсроченная диагностика

1. Гистологическое исследование (окраски по Гимзе, гематоксилином-эозином, акридиновым оранжевым, серебрением no Warthin-Starry, Gimenez, иммуногистохими­ческое исследование)

2. Бактериологическое исследование в культуре

Неинвазивные

А. Тест на мочевину в выдыхаемом воздухе (¹³С, ¹⁴С)

Б. Серологическое исследование на антитела к Helicobacter pylori

1. Ферментная иммуносорбция (ELISA) а) против цельной ослабленной культуры Helicobacter pylori б) против высокомолекулярного клеточного протеина (уреазы)

2. Другие тесты (иммунодиффузия, связывание комплемента, реакция пассивной гемагглютинации)

Реже используется провокационная проба с введением кальция. Кальций не­посредственно стимулирует высвобождение гастрина из опухолевых клеток. Глю­конат кальция вводится внутривенно в течение 3 ч с одновременным измерением уровня гастрина в крови через каждые 30 мин. Больше чем у 80 % больных с гаст­риномой уровень гастрина в крови повышается более 400 пг/мл к третьему часу инфузии кальция. Но для выявления гастриномы это исследование менее информативно, чем исследование с секретином. Недостаточная специфичность и возмож­ные побочные эффекты введения кальция делают этот метод менее удобным, чем проба с секретином. Обычно провокационная проба с кальцием используется при неинформативной пробе с секретином у больных с гиперацидными состояниями и клиническими признаками гастриномы.

Рис. 3-5. Исследование верх­них отделов желудочно-ки­шечного тракта с барием выя­вило язву на малой кривизне желудка. Хорошо виден кратер язвы с мягкими радиальными складками. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell I). W., Silverstein F. E., eds. Atlas of Gastroenterology, Phila­delphia: J. B. Lippincott, 1992:180.)

Рис. 3-6. Доброкачественная язва в углу желудки. Края язвы гладкие, вокруг нее нет изменений цве­та и толщины слизистой оболочки. Множествен­ные биопсии но четырем квадрантам позволили исключить опухоль. (По: Yamada Т., Alpers D. Н.. Owyang С., Powel] U. W., Silverstein F. К., eds. Atlas of Gastroenterology, Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992: 443.)

Для диагностики гастриномы может быть полезным определение уровня гаст­рина у больного после приема пищи. Прием пищи стимулирует выработку гастри­на G-клетками желудка (при G-клеточной гиперплазии или их гиперфункции), тогда как клетки гастриномы остаются "глухими" к пищевой стимуляции.