Глава 3. Язвенная болезнь

Джон ДельВалль

Язвенная болезнь представляет собой группу гетерогенных заболеваний, об­щим проявлением которых является локальный дефект или эрозирование в слизи­стой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Это очень распрост­раненная патология, которую, например, в США на протяжении жизни переносят около 10 % мужчин и 5 % женщин. При этом следует учесть, что и распространен­ность желудочно-кишечных заболеваний составляет 10 %. Патогенез язвенной бо­лезни многофакторный и обусловлен прежде всего несоответствием между факто­рами защиты слизистой оболочки (слизь, микроциркуляция, гормоны, регенера­ция, бикарбонаты) и факторами повреждения (кислота, пепсин, Helicobacter pylori). В последние два десятилетия основные усилия ученых были направлены на изуче­ние патогенеза язвенной болезни, что позволило значительно улучшить диагнос­тику и лечение столь распространенной патологии. В данной главе основное вни­мание уделяется ведущим патофизиологическим механизмам язвенной болезни (гиперсекреция желудочной кислоты) и синдрома Золлингера-Эллисона (разви­тие язвенной болезни вследствие эндокринной опухоли). Кроме того, представлен краткий обзор диагностических тестов и лечебных мероприятий при язвенной бо­лезни. В качестве иллюстрации наиболее значительных положений в конце главы разбирается типичный клинический случай язвенной болезни.

Патофизиология

Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защит­ными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточ­ное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреа­тические ферменты, бактерии) факторами. Старое правило Шварца "нет кислоты — нет язвы" до сих пор можно считать верным для большинства случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя для язвенной болезни желудка это усло­вие не обязательно. К причинам формирования язвы также относят бактериаль­ную инфекцию (Helicobacter pylori), употребление некоторых лекарственных пре­паратов (нестероидные противовоспалительные средства), курение, наследствен­ность, нарушение эвакуации пищи из желудка, что в совокупности и приводит к дисбалансу между повреждающими и защитными факторами в желудке и двенад­цатиперстной кишке. Об этих условиях при попытке понять патофизиологические основы язвенной болезни необходимо всегда помнить, включая и понимание фи­зиологических механизмов защиты слизистой оболочки.

Защита слизистой оболочки желудка

Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого желудка бывает меньше 2.0. Поэтому целесообразно проанализировать механизмы эффектив­ной защиты слизистой оболочки желудка от повреждающих воздействий.

Прежде всего необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой обо­лочки желудка, поскольку она и есть тот основной элемент, который вовлекается в повреждение и участвует в защитных механизмах при язвенной болезни. На Рис. 3-1 представлены клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих желез желудка. В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретиру­ющие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпители­альных клеток желудка (рис. 3-2). Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие син­тез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку синтезируют и секретируют бикарбонаты. Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабаты­вает бикарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизис-

Рис. 3-1. Кислотопродуцирующая железа желудка. (По: Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т., Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 297.)

Рис. 3-2. Основные компоненты слизистого барьера и сосудистой сети желудка. (По: Yamada T., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)

тая оболочка желудка. Важную роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов играют эндогенные простагландины. У пациентов с рецидивом яз­венной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синте­за бикарбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравне­нию со здоровыми людьми). Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца неизвестен, хотя недавние исследования показали возможное участие в этом про­цессе Helicobacter pylori.

В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатипер­стной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых хими­ческих медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста (эпидер­мальный фактор роста [ЭФР] и -трансформирующий фактор роста [-ТФР]). Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреж­дения очень быстро (в течение 15—30 мин) восстанавливаться. Этот процесс обыч­но происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез вдоль базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке по­врежденного эпителия. Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желуд­ка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (простагландин Ег) способствуют за­щите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париеталь­ных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения крово­тока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов FT и ускорения клеточного обновления.