Методика создания

артериовенозного соустья

Наши экспериментальные данные по пластике нижепо­чечного сегмента полой вены подтвердили мнение многих авторов (А. Н. Введенский, 1963; И. А. Письменов, 1968; W. A. Dale, 1961; Н. Najaphi, V. Battung, 1967) о том, что условия гемодинамики венозного русла являются одной из главных причин тромбообразования. Одной из возможно­стей улучшения результатов аллопротезирования маги­стральных вен является целенаправленное изменение веноз­ной гемодинамики в сторону увеличения скорости кровото­ка созданием артериовенозного соустья.

При образовании артериовенозного соустья артериальная кровь в силу разницы артериального и венозного давления устремляется в венозное русло и основной ее поток на­правляется в сторону наименьшего сопротивления — к сердцу. Именно на этом участке резко увеличивается ско­рость объемного кровотока, тогда как в дистальном от соустья участке вены кровоток замедлен вследствие проти­водействия клапанного аппарата магистральных вен и на­личия поступательного движения венозной крови из дистальных отделов. Это полностью подтверждено нами при изучении патофизиологических изменений гемодинамики, происходящих при функционировании артериовенозного соустья.

В этой связи перед нами возникла необходимость опре­делить наиболее оптимальный уровень расположения и размер артериовенозного соустья, который, эффективно увеличивая объемную скорость кровотока в венозном русле, не приводил бы к нарушению сердечной гемодинамики.

Методика создания артериовенозного соустья между бедренной артерией и веной сводилась к следующему. На правой задней конечности подопытных животных продольным разрезом ниже пупартовой связки обнажались бедрен­ная артерия и вена, которые тщательно выделялись из окружающих тканей и брались на держалки. Соприкасаю­щиеся стенки артерии и вены рассекали на 6—8 мм в про­дольном направлении, после чего их сшивали между собой обычным обвивным швом на атравматической игле. Таким образом получали артериовенозное соустье размером око­ло 5 мм. После пуска кровотока над артериовенозным со­устьем определялся характерный систоло-диастолический шум, дрожание, нередко пульсация артериального потока распространялась на проксимальный отдел бедренной вены. Просачивание крови через сосудистый шов останавливали марлевым тампоном, избегая наложения дополнительных узловых швов, сужающих артериовенозное соустье.

Артериовенозное соустье всегда накладывали дистальнее уровня отхождения глубокой артерии бедра, чтобы в случае каких-либо осложнений (тромбоз отводящей арте­рии, сужение ее) было возможным сохранить артериальное кровоснабжение конечности, которое могло бы осуще­ствляться через систему глубокой артерии бедра.

Операционную рану зашивали наглухо, антикоагулян­ты не применяли. Систоло-диастолическое дрожание четко определялось после зашивания раны и служило достовер­ным признаком функционирования артериовенозного со­устья.

Описанная методика создания артериовенозного со­устья не трудна, время его выполнения не превышало 7— 10 мин.

Так как наличие артериовенозного соустья является па­тологическим состоянием для организма, необходимо было ограничить время его существования определенным сроком. В наших опытах артериовенозный анастомоз функциониро­вал в течение одного месяца.

Нерешенным является вопрос о местоположении артериовенозного соустья по отношению к протезируемому уча­стку неполного русла. Так, М. F. Bryant с соавт. (1958), A. Yamaguchi с соавт. (1968) накладывали артериовенозное соустье проксимальнее протезируемого участка для увели­чения внутрипросветного венозного давления, которому они придавали решающее значение в предупреждении тромбообразования. Однако увеличение венозного давления до 500 мм поди. ст. сопровождалось резким снижением объем­ной скорости кровотока в протезируемом сегменте вслед­ствие противодействия клапанного аппарата и наличия антеградного тока венозной крови из дистальных отделов. Подобная методика создания артериовенозного соустья для профилактики тромбообразования нами была отвергнута, так как она не позволяет резко увеличить объемную ско­рость кровотока в протезируемом участке.

Судя по литературным данным, наибольшее ускорение венозного кровотока наблюдается в проксимальном от со­устья венозном сегменте, что было использовано нами в эксперименте.

Наиболее подходящим местом для наложения артерио­венозного свища при пластике нижепочечного сегмента по­лой вены является участок между бедренными сосудами, доступ к которым не представляет особых трудностей. Кри­тического отношения заслуживает методика наложения артериовенозного соустья между аортой и полой веной, под­вздошными сосудами, предпринятая некоторыми исследова­телями. Так, К. Dost (1965, 1966) при пластике нижепочеч­ного сегмента полой вены накладывал соустье размером от 4 до 11 мм между аортой и полой веной дистальнее проте­зируемого участка. Трое животных из 23 погибли вскоре после операции, очевидно, от сердечной декомпенсации, на возможность развития которой при подобной локализации артериовенозного соустья указывали Б. В. Огнев (1942, 1946), J. Markowitz (1954). Кроме того, при наложении артериовенозного соустья между аортой и полой веной, а также между подвздошными сосудами отсутствуют усло­вия для непосредственного контроля за его функционирова­нием, что имеет важное значение.