Глава iii____________________ пластические операции на венах в условиях ускоренного кровотока

Изменение венозной гемодинамики при пластике маги­стральных вен созданием артериовенозного соустья впер­вые предложено М. F. Bryant с соавт. (1958). Авторы, по­лагая, что плохие результаты пластики венозных стволов являются следствием низкого венозного давления, решили увеличить его наложением артериовенозного соустья непо­средственно вблизи места протезирования. В эксперименте на собаках были выделены и пересечены бедренные сосу­ды. Дистальные концы артерии и вены были лигированы, а проксимальные анастомозированы между собой по принци­пу «конец в конец». Создав таким образом артериовенозное соустье, М. F. Bryant с соавторами протезировали бедренную вену нейлоновым протезом. Артериовенозное со­устье по отношению к месту пластики находилось прокси-мальнее. Венозное давление при этом увеличилось с 50— 80 мм до 150—250 мм води. ст. Но несмотря на увеличение давления в протезируемой вене, тромбоз нейлоновых проте­зов наступил во всех 5 опытах в течение первых трех не­дель после операции. Неблагоприятные исходы пластики в этих опытах авторы объяснили незначительным повышени­ем венозного давления, которое не предотвратило тромбообразования.

Более значительное повышение давления было достиг­нуто при анастомозировании проксимального конца артерии с дистальным концом вены, которую впоследствии протези­ровали теми же нейлоновыми протезами. Благодаря пери­ферическому сопротивлению венозное давление повысилось до 500—600 мм водн. ст., а вшитые протезы в 3 из 4 опытов остались проходимыми и функционировали в течение 3 месяцев. Увеличение внутрипросветного венозного давления до 500 мм водн. ст. созданием атериовенозного соустья проксимальнее места пластики способствовало успеху пла­стики венозных стволов синтетическими протезами. Однако подобная методика изменения венозного давления вряд ли приемлема для клинических целей.

Резкие гемодинамические сдвиги — значительное повы­шение скорости кровотока венозного русла при функциони­ровании артериовенозного соустья — дали повод к исполь­зованию этой методики при протезировании верхней и ниж­ней полых вен, о чем в литературе появились отдельные сообщения.

Так, Т. М. Scheinin, J. R. Jude (1964) при пластике верх­ней полой вены тефлоновыми протезами создали искус­ственное артериовенозное соустье между сонной артерией и яремной иеной. Все 5 протезов оставались проходимыми и точение 8 месяцев наблюдения. Дакроновые протезы в условиях функционирования дистального артериовенозного соустья в 2 опытах из 6 затромбировались в течение первых 3 недель после операции. В условиях же обычного кровото­ка все дакроновые протезы тромбировались, и подопытные животные гибли от острой закупорки верхней полой вены.

При аутовенозной пластике верхней полой вены отлич­ные результаты были получены в опытах с ускоренным кровотоком — все 5 трансплантатов были проходимыми в сроки до 7 месяцев, тогда как в условиях обычного крово­тока аутовенозные трансплантаты тромбировались в 60% случаев.

У М. Н. Holt, F. J. Lewis (1965) в опытах с наложением артериовенозного соустья успех протезирования верхней по­лой вены тефлоновыми протезами резко повысился. Только в одном опыте из 18 произошел тромбоз протеза. Проходи­мость была отмечена авторами даже при использовании протеза диаметром меньше просвета полой вены. Внутрен­няя поверхность протеза покрывалась тонкой пленкой, эндотелизация которой полностью происходила через 13— 14 месяцев после пластики.

Н. Mitsuoka с соавт. (1966), получив тромбоз в первую неделю после операции во всех 5 опытах контрольной серии при пластике верхней полой вены тефлоновыми протезами, предприняли попытку коррегирования венозной гемодина­мики наложением артериовенозного соустья между общей сонной артерией и наружной яремной веной. Соустье имело размер 4—5 мм и функционировало в течение 3 недель после пластики. Тромбоз протеза выявлен только в 2 из 20 опытов в сроки до 6 месяцев.

Авторы, оценивая полученные результаты, считают, что временное функционирование дистального по отношению к уровню пластики артериовенозного соустья предохраняет синтетические протезы от ранних тромбозов. Механизм дей­ствия артериовенозного соустья заключается в увеличении ha 10—20 мм водн. ст. венозного давления, в ускорении кровотока, изменении кислородного насыщения крови и др.

Р. К- Ellis, V. С. Del Rosario (1967) использовали в сво­их опытах для увеличения кровотока в верхней полой вене внутреннюю грудную артерию, которую имплантировали дистальнее места протезирования. Из 40 произведенных по этой методике опытов только 2 протеза затромбировались, В этих опытах артериовенозное соустье функционировало от 5 до 40 дней, а затем ликвидировалось перевязкой вну­тренней грудной артерии через небольшой разрез в под­ключичной области.

Контрольные серии опытов (Т. М. Scheinin, 1964; М. Н. Holt, F. J. Lewis, 1965; Н. Mitsuoka, 1966; P. R. Ellis, V. С. Del Rosario, 1967) показали, что в условиях обычного кровотока тромбоз вшитых в верхнюю полую вену синтети­ческих протезов происходит в 60,8% случаев (в 34 из 56). Если же увеличить скорость кровотока в бассейне протези­руемой вены созданием дистального артериовенозного соустья, то частота тромбозов протезов резко уменьшается. Только в 7 опытах (7,8%) из 89 произошла окклюзия сто тромбом. Роль ускоренного кровотока в предотвращении тромбоза, как видно, несомненна.

Как известно, протезирование нижней полой вены в эксперименте дает худшие результаты, тромбоз протезов, наступает в 85—100% случаев (А. Н. Введенский, 1963;, Э. А. Апсатаров с соавт., 1971; Н. Najaphi с соавт., 1967)4. С целью ускорения кровотока в протезируемом участке по­лой вены К. Dost (1965) наложил искусственное соустье между аортой и полой веной размером от 4 до 11 мм. Из: 20 операций с данной методикой лишь в 2 опытах произо­шел тромбоз дакронового протеза, остальные протезы были проходимы в сроки до 3 лет. У некоторых животных арте­риовенозное соустье ликвидировали через 4—6 недель после" пластики, но несмотря на это, протезы оставались проходи­мыми. Гистологическое исследование показало, что вну­тренняя капсула протеза эндотелизируется в течение 4—6> недель. Однако следует отметить опасность функционирования соустья между полой веной и аортой, которое может быстро привести к сердечно-сосудистой недостаточности. Как считают Б. В. Огнев (1942), Е. Holman (1955), соустья между аортой и полой веной приводят к гибели животных в первые часы, дни после операции.

Соустья подобных размеров на бедренных сосудах мо­гут функционировать в течение длительного периода (ме­сяцы, годы) без серьезных изменений со стороны сердечно­сосудистой системы.

Н. С. Stansel (1964), накладывая артериовенозные со­устья между бедренными сосудами при пластике нижепо­чечного сегмента полой вены дакроновыми и тефлоновыми протезами, наблюдал тромбоз лишь в 4 из 16 протезов, причем в первые дни после пластики. Автор полагает, что на результаты пластики полой вены синтетическими протезами в основном влияет ускорение кровотока, достигаемое наложением временного дистально расположенного артериовенозного соустья.

В подобных условиях Т. М. Scheinin, J. R. Jude (1966) отметили проходимость тефлоновых протезов в 8 опытах из 11, дакроновых протезов — в 2 из 5, аутовенозных тран­сплантатов — в 5 из 7 на нижней полой вене. В условиях обычного кровотока в нижней полой вене тромбоз наступил в 16 из 17 протезов. За короткий период функционирования артериовенозного соустья — всего один месяц — протез из­нутри успевал покрыться тонкой пленкой, завершалась эндотелизация анастомозов и прилегающих к ним уча­стков.

Артериовенозный сброс крови в области бедренных сосу­дом позволил, как считают Н. Mitsuoka с соавт. (1968), со­хранить проходимость 75% тефлоновых протезов в нижней полой вене.

Наибольшее количество экспериментов по использова­нию методики ускорения кровотока созданием артериовенозного соустья имеют A. Yamaguchi с соавт. (1968). В условиях обычного кровотока тромбоз протезов отмечен в 12 из 18 опытов по пластике нижней полой вены в инфраренальном отделе.

В условиях функционирования артериовенозного со­устья, которое повысило скорость кровотока с 7,3 мл/мин/кг до Г)8,3 мл /мин/кг, синтетические протезы из тефлона и дакрона оказались проходимыми в 53 опытах из 62, в том числе и в серии экспериментов с временным (20 дней) функционированием артериовенозного соустья дистальнее места пластики. Протезы оставались проходимыми в тече­ние 4 лет. Авторы полагают, что увеличение кровотока способствует механическому вымыванию излишне выпа­дающего фибрина на стенку протеза. Нивелировка внутрен­ней поверхности протеза ускоренным кровотоком в течение нескольких недель после операции способствует неосложненному течению вживления синтетического протеза в ве­нозном русле.