Морфологические особенности

вживления протезов

Макроскопическое исследование проходимых протезов показало, что наружная капсула протеза уже через 1 месяц была хорошо выражена, она состояла из соединительной ткани и была непрочно связана с тканью протеза. Внутрен­няя капсула протеза имела вид полупрозрачной белесова­той пленки в 1,5—2,0 мм толщиной, которая покрывала всю внутреннюю поверхность протеза; прочность их связи была слабой. Через два месяца внутренняя выстилка сохраняла прежний вид, но соединение ее с протезом было несколько прочнее. При последующих сроках наблюдения внутренняя выстилка была утолщенной, с участками пристеночного тромба.

Микроскопическое исследование выявило, что через 21 день после имплантации протеза он инкапсулирован. На­ружная капсула относительно тонкая, состоит из довольно грубых коллагеновых пучков волокон, ориентированных продольно по ходу кровотока. Снаружи к ней прилежит рыхлая клетчатка, содержащая значительное количество тонкостенных сосудов. В углублениях гофр, ближе к проте­зу, ткань капсулы состоит из коротких неправильно ориен­тированных пучков коллагеновых волокон, здесь также встречаются тонкостенные сосуды, чаще спавшиеся, а так­же клетки макрофагов и гистиоцитов с примесью круглых клеток, увеличивающихся в количестве непосредственно вблизи синтетических нитей.

Внутренняя капсула более широкая. К кровотоку при­лежит тонкая зона слабо фуксинофильной нитеволокнистои ткани, далее фуксинофилия волокнистого синцития усили­вается. Ткань, заполняющая углубления гофр, так же как и со стороны наружной капсулы, состоит из рыхло и непра­вильно расположенных коротких пучков коллагеновых волокон.

Через месяц после имплантации протеза внутренняя капсула выглядит довольно массивной. По внутреннему краю ее отмечаются свежие фибринозные наложения в виде неравномерного слоя и отдельных очагов, а также формен­ные элементы крови. В толще внутренней капсулы также отмечаются очаговые и рассеянные скопления клеточных элементов типа макрофагов, полибластов, гистиоцитов, много клеток фибробластического ряда. Встречаются ка­пилляры. В другом случае в этот же срок наблюдения внутренняя капсула имела гомогенный вид, волокнистое строение выражено, но нечетко, оно как бы стерто. Внутрен­няя ее треть имела слоистый вид за счет того, что зона кап­сулы, прилежащая к кровотоку, состояла из сетчатоподобного слоя фибрина, в петлях которого располагались форменные элементы крови (рис. 1). Далее кнутри идет слой, где фуксинофильный материал располагался в аморф-ноглыбчатом виде. У одного края препарата идет орга­низация через грануляционную ткань. В толще капсулы видны тонкостенные спавшиеся сосуды капиллярного типа.

В случае с месячным сроком наблюдения при протезиро­вании дакроновым протезом половина толщины капсулы, прилежащая к кровотоку, представляла собой плотноглыбчатые аморфные массы, слабо окрашиваемые фуксином. Часть капсулы, прилежащая к синтетике, имеет вид тонких фуксинофильных воло­конец и пучков, бога­тых клетками фибринопластического ряда. Прорастание соедини­тельнотканных волокон через протез происхо­дит между филаментами нитей протеза.

Оценивая микроско­пическую картину им­плантированных синте­тических протезов в нижепочечный сегмент полой вены, следует от­метить, что несмотря на проходимость про­света в ряде случаев отмечаются признаки наличия пристеночного тромба с постепенной организацией более ранних пристеночных тромботических нало­жений и периодическое

появление новых, более свежих, что создает картину слоистого строения внутренней капсулы. Такая морфологи­ческая картина строения внутренней капсулы проходимых протезов во все сроки наблюдения, где в динамике просле­живается очевидное периодическое пристеночное тромбообразование, может объяснить столь высокий процент ран­них тромбозов полости протеза, а также явиться основа­нием для поздних тромбозов.

Таким образом, проведенные экспериментальные иссле­дования по пластике нижепочечного сегмента нижней по­лой вены в условиях обычного кровотока синтетическими протезами из лавсан-фторлона, лавсан-летилана и дакрона показали, что в большинстве случаев (в 41 из 47 опытов) происходит тромбирование протезов.

Наши экспериментальные данные подтвердили извест­ную точку зрения о непригодности синтетических протезов для пластики магистральных вен. Мы подчеркиваем, что в условиях обычной гемодинамики в нижней полой вене в ее нижепочечном сегменте, где давление, по нашим данным, составляет 4,3±0,3 мм рт. ст., а объемная скорость крово­тока менее 400 мл/мин, тромбоз вшитых синтетических протезов происходит в 87% наблюдений. Важным является тот факт, что протезы тромбируются в ранний послеопера­ционный период, а именно в течение первых двух недель. По данным рентгенологических исследований, часть проте­зов остаются проходимыми в первые 7—10 дней, однако в дальнейшем они окклюзируются, несмотря на применение протезов, превышающих диаметр вены на 20—30%.

Простое сопоставление результатов пластических опера­ций артериальных и венозных стволов позволяет опреде­лить, что наряду с общими причинами, характерными вооб­ще для образования тромба, в сосудистом русле немало­важную роль играют условия гемодинамики, в которых производится протезирование.

Почти все тромбозы протезов в венозном русле происхо­дят в раннем послеоперационном периоде, чему способству­ют резкие сдвиги в гемокоагуляции, характеризующиеся выраженной гиперкоагуляцией. Если же в этот «критиче­ский» период протезы остаются проходимыми, то в даль­нейшем вероятность образования тромба резко уменьшает­ся, так как за этот период успевает в какой-то степени образоваться внутренняя выстилка, препятствующая в дальнейшем интенсивному отложению фибрина и развитию тромбоза.

Совершенно очевидно, что целенаправленное воздей­ствие на этот «критический» период во многом способство­вало бы успехам пластической венозной хирургии. В свою очередь основным неблагоприятным фактором для этого периода является венозная гемодинамика с ее низким дав­лением и низкой скоростью кровотока. Воздействию на эти факторы и посвящены материалы следующей главы.