Зависимость исходов пластики от диаметра протеза

Диаметр протеза, мм	Кол-во опытов	Срок наступления тромбоза, дни			Проходимость
		7	14	21
10 12 14 16 18 Всего	3 9 23 9 3 47	3 8 14 3 1 29	- 1 5 4 - 10	- - 2 - - 2	- - 2 2 2 6

приводит к сужению просвета и его тромбозу. Среди опы­тов с использованием протезов, равных диаметру вены, только в одном случае была отмечена проходимость, тогда как в опытах с применением протезов большего диаметра проходимость сохранялась в 5 из 32 протезов.

Использование протезов несколько большего диаметра (на 2—3 мм), чем диаметр полой вены, является оправдан­ным и целесообразным.

Как видно из таблицы 4, все 12 протезов диаметром 10—12 мм затромбировались в первые дни после операции вне зависимости от материала и соотношения диаметров протеза и вены. Из 23 протезов диаметром 14 мм полная проходимость сохранялась в 2 протезах со сроком наблю­дения 20 дней и 1 месяц. Остальные протезы оказались непроходимыми. Так, к 7-му дню тромбоз произошел в 14 опытах, к 14-му — в 19, к 21-му дню — в 21 из 23 опытов. Из 9 протезов диаметром 16 мм проходимыми оказались только 2 протеза, а из 3 протезов диаметром 18 мм прохо­димы были 2.

Таким образом, синтетические протезы большего диа­метра менее подвержены тромботическим осложнениям. Очевидно, при этом существенную роль играет не только диаметр протезируемой вены, но и объемная скорость кро­вотока, которая значительно выше в венах большего диа­метра. Так, объемная скорость кровотока в нижней полой вене диаметром 10 мм в опыте № 7 составляла 200 мл/мин, а в другом опыте (№ 19)— 909 мл/мин при диаметре полой вены 14 мм. Поэтому при оценке результатов пластики сле­дует учитывать не только диаметр вены, но и объемную скорость кровотока.

Состояние свертывающей

и противосвертывающей систем

крови в послеоперационном периоде

Изменения, связанные с оперативным вмешательством, в биохимическом процессе свертывания крови широко из­вестны. Как правило, после операции происходит актива­ция свертывающей системы крови, степень гиперкоагуляции находится в определенной зависимости от характера опе­ративного вмешательства, длительности его, а также от нарушения водноэлектролитного баланса крови и т. п.

По данным В. П. Балуда, В. В. Черной (1961), наиболь­шее повышение коагулирующей способности крови наблю­дается на 5—11-е сутки после оперативных вмешательств. Авторы считают, что активация фибринолитической систе­мы крови в первые дни после операции является защитной реакцией организма на возможность тромбообразования в результате повышения свертывания крови.

Подобные изменения физиологического равновесия меж­ду свертывающей и антисвертывающей системами крови в послеоперационном периоде проявляются при многих хи­рургических вмешательствах (С. И. Бабичев с соавт., 1958; Е. П. Степанян, А. И. Лагутина, 1959; М. М. Абдуллаев, 1061; А. В. Ратовский, 1961; Ю. Д. Москаленко, 1963; В.М. Хрущева, 1965).

Особую значимость эти нарушения приобретают при производстве пластических операций на кровеносных сосу­дах.

Повышение свертывающей активности крови при рекон­структивных операциях на кровеносных сосудах в первые дни после операции наблюдали С. Е. Юфит с соавт. (1962), М. В. Пащенко (1964), Г. А. Майоров (1965), А. В. Покров­ский с соавт. (1964), Е. П. Степанян, П. П. Ананикян (1967). При этом довольно часто и значительно повышалась кон­центрация фибриногена в крови, укорачивалось время свертывания крови.

I. Guimbraiter с соавт. (1963) считают, что пластика сосудов дакроновыми протезами сама по себе не является причиной гиперкоагуляции крови в послеоперационном пе­риоде, так как подобное явление наблюдается и при производстве других операций, не связанных с пластикой.

Л. А. Смирнова (1967) при исследовании свертывающей и антисвертывающей систем крови в послеоперационном периоде у 60 больных выявила определенную тенденцию к гиперкоагуляции, которая часто развивается вследствие угнетения фибринолитической активности крови. Необхо­димость проведения антикоагулянтной терапии в послеопе­рационном периоде диктуется развитием претромботического состояния, заключающегося в повышении толерантности плазмы к гепарину, увеличении количества фибриногена в крови, снижении фибринолитической активности.

Заслуживают внимания сообщения С. А. Аситашвили (1965) об изменении свертывающей и антисвертывающей систем крови при пластике артериальных стволов в экспери­менте. Использование жестких монолитных хлорвиниловых протезов при пластике брюшной аорты приводило к их тромбозу в подавляющем большинстве случаев, что харак­теризовалось значительным увеличением концентрации фибриногена в крови, повышением толерантности плазмы к гепарину, сокращением времени рекальцификации, сни­жением фибринолитической активности крови. Эти измене­ния были наиболее выражены в первые дни после операции, когда происходил тромбоз протезов. При сохранении про­ходимости протезов гиперкоагуляция была менее выра­женной.

Состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови при пластике нижепочечного сегмента полой вены нами изучено в 30 опытах.

Анализ полученных данных показал, что при пластике полой вены синтетическими протезами в условиях обычного кровотока в послеоперационном периоде наступают значи­тельные изменения в физиологическом равновесии между свертывающей и антисвертывающей системами. Так, время свертывания в послеоперационном периоде имело тенден­цию к укорочению по сравнению с исходными дооперационными данными, причем укорочение времени свертывания в ряде случаев наблюдалось уже к концу операции, и наи­большая выраженность укорочения времени выявлялась начиная со второго дня. Возврат этого показателя к исход­ным данным происходил к 7—10-му дню.

Время рекальцификации в подавляющем большинстве случаев (в 22 из 30) имело тенденцию к укорочению со ста­тистической достоверностью. Укорочение времени рекаль­цификации в послеоперационном периоде наблюдалось в течение 10—14 дней, а затем этот процесс нормализовался.

Толерантность плазмы к гепарину после операции повы­силась и держалась на уровне 8,4±0,51—8,9±0,64 мм в течение 7 дней у большинства животных. Если этот показа­тель до операции находился в пределах 8—12 мин, то на второй и последующие дни он уменьшился до 4—6 мин.

Изменение тромбопластической активности крови в по­слеоперационном периоде было незначительным и статисти­чески оказалось недостоверным, хотя и наблюдалась тен­денция к повышению в течение первых 7 дней после пла­стики.

Протромбиновый индекс крови почти не изменялся в послеоперационном периоде, несмотря на тромбообразование.

Гепариновое время имело тенденцию к укорочению по сравнению с дооперационными данными. Наиболее выра­женные изменения отмечены на 4-й день после операции, причем эти изменения были выявлены только в 17 опытах из 30.

Одним из важных тестов биохимии свертывания крови является определение концентрации фибриногена в крови. До операции, по нашим данным, концентрация фибриногена колебалась в пределах 250—350 мг %. Как показали много­численные наблюдения (Б. А. Кудряшов, 1961; Е. П. Степанян, А. И. Лагутина, 1969), наиболее резкие изменения в послеоперационном периоде претерпевает уровень содер­жания фибриногена в крови.

Непосредственно после операции у всех подопытных животных резко повысилась концентрация фибриногена в крови, причем повышение до 439,1 ±37,83 мг % и больше при исходном 291,3 + 23,26 мг % держалось в течение почти 3 недель.

Наибольшее увеличение концентрации фибриногена в крови приходилось на 4—7-й дни после операции.

Все перечисленные показатели свертывающей системы крови указывают на наличие высокой гиперкоагуляции.

Фибринолитическая активность крови, которая до опе­рации находилась в пределах 17—25% (23,5±3,50%), после операции на 7-й день снизилась до 13,1 ±2,16%. Угнетение фибринолитической активности крови наблюдалось в тече­ние 10 дней после пластики, т. е. в самый ответственный пе­риод для сохранения проходимости протеза. При сопостав­лении флебографических и патоморфологических данных выявлено, что резкое снижение фибринолитической актив­ности крови отмечено в тех случаях, когда произошел тром­боз протеза. Фаза угнетения фибринолитической активности через 10—13 дней сменилась фазой повышения фибринолитической активности, которая превысила исходные дан­ные на 10—13%.

Подобным изменениям было подвержено количество сво­бодного гепарина в крови, которое оставалось сниженным после операции вплоть до 10-го дня. Снижение антикоагулянтной активности крови наблюдалось до 5,2±0,32 мин при исходном 7,6±0,25 мин.

Тромбоэластографические исследования также отража­ют выраженную тенденцию к повышению свертывающей способности крови в послеоперационном периоде, о чем свидетельствует укорочение времени реакции (t), времени тромбообразования (К) и повышение максимальной ампли­туды (ма).

Таким образом, изучение состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови при пластике полой вены синтетическими протезами показало, что в послеоперацион­ном периоде наступают резкие изменения, характеризую­щиеся укорочением времени свертывания крови, рекальцификации, снижением количества свободного гепарина, по­вышением толерантности плазмы к гепарину, концентрации фибриногена и угнетением фибринолитической активности. Эти изменения наиболее выражены вплоть до 10-го дня и именно в этот период наиболее часто происходило тромбирование протеза. Выявленное нами в послеоперационном периоде подобное соотношение свертывающей и антисвер­тывающей систем крови следует расценить как претромботическое состояние, приводящее, как правило, к тромбозу протеза.