Глава ii_________________ протезирование нижней полой вены

В УСЛОВИЯХ ОБЫЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

Материал и методика исследований

Для пластики вен мы использовали синтетические протезы из лавсана, лавсан-метилана, лавсан-фторлона и дак­рона, которые прошли апробацию на артериальных сосудах и зарекомендовали себя с положительной стороны в экспе­риментальных и клинических условиях. Эти протезы в на­стоящее время широко и повсеместно применяются в рекон­структивной хирургии магистральных артерий.

В эксперименте для пластического замещения и выясне­ния роли гемодинамических условий венозного русла (ско­рости кровотока) в сохранении проходимости протезов была выбрана нижняя полая вена в ее нижепочечном сег­менте по ряду соображений. Во-первых, результаты пла­стических операций этого сегмента полой вены, по данным многих исследователей, в основном неблагоприятные, почти нее операции заканчиваются тромбозом протезов, тогда как протезирование других отделов нижней или верхней полых вен дает несколько лучшие результаты. Во-вторых, гемодинамические условия кровотока в нижепочечном сег­менте полой вены хуже, чем в ее других отделах, так как нес основные притоки полой вены находятся проксимальнее; кроме того, в этой области неблагоприятную роль игра­ет положительное внутрибрюшное давление, которое при­водит к сужению просвета вены.

Операции по пластике нижней полой вены проводили на беспородных собаках обоего пола весом от 13 до 27 кг под внутривенным гексеналовым наркозом. В некоторых опы­тах операции проводились под управляемым дыханием.

После мобилизации нижней полой вены ее пережимали резиновым турникетом несколько проксимальнее ее бифуркации и тотчас ниже впадения почечных вен. После рассечении нижней полой вены и иссечения 2—3 см стенки обра­зовывался циркулярный дефект полой вены размером 4— 5 см. В дефект вены обычно обвивным швом вшивали с некоторым натяжением синтетический протез длиной 3— 5 см. Оба анастомоза проверяли на герметичность. Перед восстановлением кровотока удаляли проксимальный турни­кет, вследствие чего просвет протеза заполнялся кровью, вытесняя воздух и лишь после этого удаляли дистальный турникет. Кровоток по протезу и нижней полой вене опре­делялся визуально.

Кровоточивость через поры синтетического протеза и анастомозы наблюдалась в течение нескольких минут, кровопотеря при этом достигала 10—15 мл. При дефекте в линии анастомоза накладывали дополнительные швы.

После операции подопытным животным внутримышечно вводили 600 тыс. ед. бициллина.

В послеоперационном периоде проводили флебологическое исследование. Как во время операции, так и после нее антикоагулян­ты мы вообще не применяли, несмотря на ряд исследований по пластике крупных венозных стволов, в которых антикоагулянтной терапии придавалось большое значение в про­филактике тромбообразования в раннем и позднем после­операционном периоде.

Учитывая важность изучения состояния свертывающей системы крови при пластических операциях и роли ее в об­разовании тромбов, мы в своих опытах определяли следую­щие показатели коагуляции крови:

1Время рекальцификации плазмы по способу Бергергоф и Роке.

3. Толерантность плазмы к гепарину по способу В. П. Балуда.

4. Тромбопластическую активность по методу П. Д. Улитиной и Б. А. Кудряшова.

5. Протромбиновый индекс по методу В. Н. Туголукова.

6. Гепариновое время по методике Н. 3. Абросимова.

7. Концентрацию фибриногена и фибринолитической активности по методу Бидвела.

8. Свободный гепарин по способу 3. Сирмаи.

Кроме того, у некоторых животных коагулограмма до­полнялась тромбоэластографическим исследованием.

Определение указанных показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови производилось нами до, во время операции, а также на 2, 4, 7, 10, 14, 20-й дни после операции в 30 опытах.

При выявлении непроходимости протезов рентгеноконтрастным методом подопытных животных забивали. Лишь в отдельных опытах их оставляли для дальнейшего наблю­дения с целью выяснения возможности реканализации. Так, в серии экспериментов с использованием лавсан-летилановых протезов тромбоз протеза произошел на 7-й день после операции. При дальнейшем наблюдении вплоть до 4 меся­цев не было обнаружено признаков реканализации тромбированного протеза.

На секции подопытных животных обращали внимание ил макроскопические изменения и характер вживления син­тетических протезов.

Для гистологического исследования из препарата иссе­кали область анастомоза со стенкой вены и протеза. Была применена целлоидиновая заливка. Следует отметить труд­ность получения хорошего гистологического препарата с синтетическим протезом. В этих препаратах нити синтети­ческого материала выпадали и на их месте образовывались пустоты.

По этой методике нами поставлено 47 опытов по пласти­ке нижепочечного отдела нижней полой вены в условиях обычного кровотока.

Для выявления гемодинамических условий нижней по­лой вены мы провели в 21 эксперименте измерение веноз­ного давления и объемной скорости кровотока. Если опре­деление таких параметров гемодинамики, как кровяное давление, линейная скорость кровотока, не представляет особых затруднений, то определение объемной скорости кровотока, особенно без вскрытия сосудов в хронических опытах, сопряжено со значительными трудностями.

Лини, и последние годы благодаря достижениям элек­троники были сконструированы приборы (флоуметры), из­меряющие с большой точностью объемную скорость крово­тока. Отечественные флоуметры, основанные на принципе использования ультразвукового феномена, были созданы Д. Д. Мациевским (1969) и апробированы в эксперимен­тальных и клинических условиях.

Мы имели в своем распоряжении электромагнитный флоуметр японской фирмы «Chinon». С его помощью опре­делили, что у собак весом от 15 до 25 кг при диаметре полой вены в нижепочечном сегменте 12,2±1,4 мм объемная скорость кровотока составила 388,2 ±51,8 мл /мин. Одно­временно в полой вене у места слияния подвздошных вен венозное давление оказалось равным 4,3±0,3 мм рт. ст. Эти показатели венозной гемодинамики в полой вене у живот­ных под внутривенным гексеналовым наркозом мы приняли за контрольные величины.

Таким образом, после определения гемодинамических условий кровотока в нижепочечном сегменте нижней полой вены, которые расценены как условия обычного кровотока, нами были произведены операции пластического замеще­ния участка вены синтетическими протезами из лавсановой и дакроновой ткани.