Глава iv________________ диагностика непроходимости

МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН

Развитие непроходимости магистральных вен почти всегда имеет ту или иную определенную излюбленную локализацию. Кроме того, этим отдельным локализациям закупорки тех или иных венозных стволов присущи и свои характерные клинические признаки, а следовательно и спе­циальные методы диагностики, несмотря на то что многие симптомы венозной непроходимости имеют одну общую причину и механизм развития. Поэтому для удобства изло­жения материала мы делим всех наших больных на 5 основ­ных групп, исходя из характерных локализаций окклюзирующих процессов: 1) подключичная и подмышечная вены; 2) верхняя полая и безымянные вены; 3) глубокие вены го­лени; 4) подвздошно-бедренные вены и 5) нижняя полая вена.

Следует подчеркнуть, что пластические реконструктив­ные операции выполнимы на всех больных, кроме больных с локализацией тромботического процесса в глубоких венах голени, где не показаны и не выполнимы из-за небольшого диаметра вен и их глубокого расположения. Поэтому в дальнейшем мы будем останавливаться лишь на 4 группах больных, перспективных для производства пластических операций.

Каждая из этих групп больных имеет как общие, так и свои характерные клинические признаки развития заболе­вания и требует специальных диагностических методик.

Группа I. Подключично-подмышечные вены. Развитие непроходимости подключичной и подмышечной вен, или синдрома Педжета — Шреттера, по частоте среди наших больных с непроходимостью всех венозных локализаций занимает 2-е место, или составляет 13,6% от всех больных.

Среди наблюдаемых нами 65 больных с синдромом Педжета — Шреттера было 34 мужчины и 21 женщина. В этом отношении наши данные значительно расходятся с литера­турными, так как считается, что мужчины, страдающие дан­ным заболеванием, встречаются в 80%, а женщины — в 20% случаев (Е. Hueghs, 1949). Правда, по данным А. Н. Бакулева с соавторами (1967), из 14 наблюдаемых ими больных с данным заболеванием было 5 мужчин и 9 женщин. В данном случае мы не можем критически отно­ситься к своим данным, так как диагноз у всех наших боль­ных был подтвержден флебографическими исследованиями, а у 42 из них дополнительно операционными данными.

Возрастной состав данной категории больных большин­ством авторов (А. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думпе, 1967; В. И. Прикупец, 1971) определяется в пределах 20— 40 лет. Среди наших больных также основная масса имела возраст до 40 лет, 16 больных были старше этого возраста, причем 2 из них имели возраст свыше 60 лет. Подобные случаи развития данного синдрома у лиц пожилого возрас­та в литературе описаны.

L. Kleinsascer (1949) считает, что правая верхняя конеч­ность поражается в 2—2,5 раза чаще, чем левая. В то же время, по данным А. Н. Бакулева, В. С. Савельева и Э. П. Думпе, из 14 наблюдаемых ими больных поражение правой и левой верхних конечностей было одинаковым — по 7 больных. Среди наших больных у 37 была поражена пра­вая верхняя конечность, у 27 — левая.

Начало заболевания в настоящее время большинством авторов связывается либо с прямой травмой, либо с пере­напряжением верхней конечности в связи с теми или иными ее утомительными движениями. Среди наших больных только у 19 заболевание- началось именно после указанных выше причин. 22 больных вообще связать свое заболевание с какой-либо причиной не могли; естественно, что у части из них эта причина могла выпасть из памяти, так как дав­ность заболевания у них исчислялась многими годами. Однако следует отметить, что большинство наших больных были сильные люди, спортсмены с хорошо развитой муску­латурой плечевого пояса.

А. Н. Бакулев, В. С. Савельев и Э. П. Думпе (1967) вы­деляют три стадии развития данного заболевания: острую, подострую и хроническую. Согласно этой классификации, все наши больные в момент обращения к врачу имели хроническую стадию заболевания, когда после первых симптомов прошли многие месяцы и годы, поэтому боль­шинство больных ответить точно, с появления каких сим­птомов у них началось заболевание, не могут. Однако кли­нической картине синдрома Педжета — Шреттера присущ ряд характерных симптомов. На первое место среди них следует поставить отек пораженной конечности и в меньшей степени верхней половины грудной клетки на этой же сто­роне. Отек верхней конечности мы наблюдали у всех наших больных.

А. Н. Бакулев с соавт. (1967) описывает локализован­ную форму отека в области предплечья, кисти, который они наблюдали в острой стадии заболевания. Мы подобной локализации отека у своих больных не видели. Обычно отек у них захватывал всю верхнюю конечность от плечевого сустава и до кисти. Степень отечности выражена неодина­ково и имеет значительные колебания, очевидно, связанные с распространенностью окклюзирующего процесса и разви­тием коллатеральной сети.

Правда, у большинства больных с тромбозом, локали­зующимся только в подключично-подмышечных венах, отечность плеча и предплечья не превышает 2—5 см по от­ношению к окружности здоровой конечности. При изолиро­ванной сегментарной окклюзии проксимального отдела или ствола подключичной вены отечность выражена еще мень­ше и достигает 1—2 см. В то же время в резко выраженных случаях распространенного тромбоза, захватывающего пле­чевые вены и даже вены предплечья, отечность выражена гораздо больше и достигает G-—8 см.

Одной из характерных особенностей отека при синдроме Педжета — Шреттера является отсутствие углубления пос­ле надавливания пальцем. Это, очевидно, объясняется рез­ким наполнением и расширением лимфатических и венозных сосудов дистальнее непроходимости, такая же картина на­блюдается и при илеофеморальном тромбозе. В данном слу­чае отек не является, как обычно, следствием пропотевания жидкости из сосудистого русла в подкожную клетчатку. Этим и объясняется почти полное отсутствие индурации подкожной клетчатки и других трофических кожных рас­стройств даже при заболевании, длящемся многие годы. Этой же особенностью отека можно объяснить и многие субъективные жалобы данных больных на чувство распирания, напряжения, повышенной утомляемости и слабости пораженной конечности. Вторым наиболее типичным клиническим признаком хронической стадии синдрома Педжета — Шреттера, на наш взгляд, является подкожное расшире­ние вен в области плеча и передней половины грудной клетки на стороне поражения. Этот симптом как постоян­ный и яркий характерен только для хронической стадии заболевания, в острой и подострой формах он может быть выражен не столь отчетливо и не у всех больных. У наших больных подкожное расширение вен плеча и передней груд­ной клетки наблюдалось так же часто, как и отек, т. с. у всех больных. Правда, степень выраженности этого симпто­ма была разной.

Понятно, что данный симптом также зависит от развития коллатеральной сети, обеспечивающей отток крови от пора­женной конечности.

Следующим, уже менее постоянным симптомом, являет­ся боль в пораженной конечности. Причем если в острой стадии этот симптом наблюдается почти у 50% больных (А. Н. Бакулев с соавт., 1967), то в хронической стадии он составляет меньший процент. Хотя почти все больные предъявляют какие-то субъективные жалобы на поражен­ную конечность, однако характер этих жалоб уже другой: болевой синдром уступает место чувству распирания, тя­жести, жжения, повышенной утомляемости, похолоданию и т. д., т. е. жалобам, которые, как мы уже писали, зависят в основном от специфического «отека» пораженной конеч­ности.

Этот факт можно объяснить тем, что болевые ощуще­ния в острой стадии, по-видимому, связаны в значительной степени с сопутствующим артериальным спазмом и ише­мией, в то время как в хронической стадии явления арте­риального спазма в значительной степени уменьшаются или исчезают совсем.

К подобным же, по еще менее часто встречающимся симптомам следует отнести цианоз кожных покровов пора­женной конечности. Причем если А. Н. Бакулев с соавт. (1967) из 14 больных у 12 наблюдали цианоз, то мы из 65 наших больных выраженный цианоз могли отметить только у 21 больного. Характер цианоза, вернее степень его распространения, также меняется. Если в острой стадии он захватывает чуть ли не у половины больных всю верхнюю конечность, то при хронической стадии цианоз выражен, главным образом, в дистальном ее отделе и далее преиму­щественно на кисти, причем чаще всего цианоз имеет пят­нистый характер и редко бывает сплошным.

К более редким симптомам синдрома Педжета — Шреттера следует отнести различного рода расстройства чувст­вительности в виде онемения, парестезии. Причем некоторые больные, имеющие эти симптомы, сами их не выявляют, а определяются они только во время исследования больного. У части больных можно отметить расширение и напряже­ние вен в области локтевой ямки и предплечья; очевидно, это обстоятельство связано с регионарным повышением ве­нозного давления в результате вышележащей окклюзии.

Группа II. Верхняя полая и безымянные вены. Жалобы больных с синдромом верхней полой вены весьма характер­ны и довольно разнообразны. Характер жалоб зависит от двух патогенетических моментов. Одна группа жалоб — на отечность лица, шеи, верхних конечностей, цианоз, расши­рение подкожных вен — связана с венозным застоем в по­верхностных и глубоких венах туловища и верхних конеч­ностей.

Другая группа жалоб — на головную боль, шум в го­лове, приступы удушья, быструю утомляемость, шум в ушах, снижение слуха, быструю утомляемость глаз, слезо­точивость — обусловлена венозным застоем в головном мозгу.

Точно так же и основная клиническая симптоматика за­висит от этих двух факторов. Если классическая триада ведущих симптомов синдрома верхней полой вены: цианоз кожи шеи и верхней половины туловища; отек и расшире­ние венозной подкожной сети этих же областей связаны с венозным застоем в глубоких и поверхностных венах той же локализации, то целый ряд других симптомов — общемозговых, корковых, глазных — связан с нарушением моз­гового кровообращения.

Степень выраженности клинической симптоматики мо­жет быть очень разнообразной и зависит от места, степени, длительности обструкции верхней полой вены, а также от развития окольного кровообращения.

Отек. Отечность лица, шеи, верхней половины туловища п верхних конечностей является одним из постоянных сим­птомов закупорки верхней полой вены, причем если при синдроме Педжета — Шреттера отечность распространя­лась главным образом на плечо и верхнюю половину ту­ловища на стороне закупорки подключичной вены, то в данном случае отек распространяется на обе верхние конеч­ности, всю верхнюю половину грудной клетки и особенно выражен на лице и шее. Степень отечности может быть различной, в тяжелых случаях отечность настолько выра­жена, что заставляет больных принимать полусидячее по­ложение в постели. Отек может распространяться и на го­лосовые связки, вызывая осиплость голоса и даже явления асфиксии.

Цианоз чаще всего локализуется на лице и шее, реже на верхних конечностях и груди и объясняется расширени­ем венозных отделов капилляров и сужением артериальных сосудов. Степень цианотического окрашивания резко воз­растает при наклонах туловища вперед или при горизон­тальном положении больного. Кстати сказать, и другие симптомы (отек, расширение подкожных вен) лучше опре­деляются именно в этих положениях.

Кровотечения носовые, пищеводные, трахеальные также являются одним из частых симптомов закупорки верхней полой вены. Они, по мнению G. H. Raymond с соавт. (1948), возникают в результате венозной гипертензии и разрыва истонченных стенок соответствующих вен.

Расширение поверхностных вен лица и особенно шеи, верхних конечностей и туловища является одним из ярких симптомов данного заболевания, наблюдаемых почти у всех больных.

Степень этого расширения и его характер являются в топической диагностике важным признаком уровня заку­порки верхней полой вены и ее отношения к устью непар­ной вены. Так, например, по мнению К. Э. Вагнера (1914), закупорка безымянных вен не дает расширения поверхно­стных вен. В то же Бремя А. Н. Бакулев, В. С. Савельев и Э. П. Думпе (1967) считают, что при непроходимости безы­мянных вен расширение поверхностной венозной сети огра­ничивается верхним отделом передней грудной стенки и приблизительно соответствует уровню венозной закупорки.

Мы вполне согласны с последними авторами, хотя в своей практике изолированной закупорки безымянных вен не встречали, зато при сочетании непроходимости безымян­ных вен с верхней полой веной выше устья непарной вены мы наблюдали расширение подкожных вен верхней поло­вины грудной клетки, направляющихся к грудине, так как отток в данном случае осуществляется по межреберным венам, впадающим в непарную вену. Причем направление кровотока в непарной вене обычное, и резкого расширения вен, как правило, не наступает.

При закупорке верхней полой и непарной вен клиниче­ская картина наиболее тяжела, причем расширение поверхностных вен при этом варианте имеется не только на груд­ной стенке, но и определяется на передней и боковых стен­ках живота, образуя шнуровидные тяжи, распространяю­щиеся вплоть до паховых складок.

Таким образом, расширение подкожных вен является не только одним из постоянных симптомов закупорки верхней полой и безымянных вен, но и значительно облегчает пред­ставление об уровне и степени закупорки этих вен.

А. Н. Бакулев, В. С. Савельев и Э. П. Думпе (1967) в своей монографии «Хирургическое лечение окклюзии верх­ней полой вены и ее притоков» приводят свои данные и наблюдения К- Э. Вагнера о частоте расширения поверх­ностных вен при синдроме верхней полой вены. Наши дан­ные в сравнении с показателями А. Н. Бакулева с соавт. и К. Э. Вагнера представлены в таблице 10.

Таблица 10