2.2.1.2. Уз-критерии диагностики окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты

Окклюзия, критический стеноз внутренних сонных артерий. Важ- нейшим критерием в диагностике окклюзирующих поражений внут- ренней сонной артерии является направление кровотока в надблоко- вой артерии. Здесь возможны три варианта.

1. Ретроградное направление кро- вотока в надблоковой артерии — наиболее часто встречающийся путь коллатерального кровообращения при окклюзии внутренней сонной артерии. Глазная артерия в этих слу- чаях участвует в кровоснабжении в качестве коллатерали. При компрес- сионной пробе ветвей одноименной и/или противоположной наружной сонной артерии скорость кровотока в надблоковой артерии снижается или уменьшается до нуля. Такая ре- акция, во-первых, объясняется тем, что потеря притока по ветвям на- ружной сонной артерии не может быть компенсирована пораженной внутренней сонной артерией и, во-вторых, наличием коллатераль- ного кровообращения на экстракра- ниальном уровне.

2. Антеградное направление кро- вотока в надблоковой артерии — второй распространенный путь коллатерального кровообращения. Если скорость кровотока в надбло- ковой артерии при компрессии од- ноименной общей сонной артерии не меняется, это свидетельствует о том, что дистальная часть внутрен- ней сонной артерии заполняется из другого источника кровообращения и подтверждает наличие коллатера- льного кровообращения на интра- краниальном уровне. Для уточне- ния источника кровообращения не- обходимо провести компрессию контралатеральной общей сонной артерии. Уменьшение, прекраще- ние или изменение направления кровотока в надблоковой артерии

90

свидетельствуют о том, что источ- ником коллатерального кровообра- щения является бассейн контрала- теральной общей сонной артерии.

3. Антеградное направление кро- вотока в надблоковой артерии, ве- личина которого не меняется при последовательной компрессии обе- их общих сонных артерий, — тре- тий, довольно редко встречающий- ся путь коллатерального кровообра- щения. Можно предположить, что источником кровообращения явля- ются артерии вертебрально-бази- лярного бассейна.

Вторым критерием является оценка состояния периферического сопротивления в общей сонной ар- терии. Увеличение его в бассейне сонной артерии характеризуется, как правило, снижением уровня диастолической составляющей ско- рости или отсутствием ее с соответ- ственным увеличением индекса пе- риферического сопротивления от 0,8 до 1,0; форма кривой кровотока также изменяется в виде закругле- ния или расщепления вершины. Однако в ряде случаев за счет до- статочно развитого коллатерально- го кровообращения, осуществляю- щегося, как правило, через замкну- тый виллизиев круг, не отмечается повышения периферического со- противления в исследуемом бассей- не. Форма кривой скорости крово- тока и уровень диастолической со- ставляющей скорости кровотока в общей сонной артерии остаются в пределах нормы. Этот вариант встречается реже, чем первый.

Стеноз внутренних сонных арте- рий. В зависимости от степени сте- ноза ВСА в надблоковой артерии возможно два варианта направле- ния кровотока.

1. Антеградное направление со снижением линейной скорости кровотока. При кратковременной компрессии одноименной общей сонной артерии кровоток в надбло- ковой артерии снижается до изоли- нии.

2. Ретроградное направление, из- меняющееся на антеградное при компрессионных пробах ветвей на- ружной сонной артерии.

Вариабельной величиной являет- ся линейная скорость кровотока в надблоковой артерии. Чаще отме- чается асимметрия линейной ско- рости кровотока более 30 % в над- блоковой артерии за счет снижения на стороне стеноза (при односто- роннем поражении ВСА). В общей сонной артерии могут отмечаться закругление систолической верши- ны, увеличение времени подъема и спада скорости кровотока, сниже- ние систолической и диастоличе- ской составляющих скорости кро- вотока.

Окклюзия общих сонных артерий. Характерны следующие признаки:

• УЗ-сигнал скорости кровотока в проекции общей сонной артерии не регистрируется, что свидетельст- вует об отсутствии кровотока;

• направление кровотока в над- блоковой артерии в этих условиях может иметь три варианта, что обу- словлено источником коллатераль- ного кровообращения:

• антеградным с линейной ско- ростью кровотока, уменьшающейся или снижающейся до нуля при компрессии контралатеральной об- щей сонной артерии;

• ретроградным с ЛСК, снижаю- щейся при компрессии ветвей кон- тралатеральной наружной сонной артерии;

• антеградным с ЛСК, не меня- ющейся при компрессионных про- бах контралатеральной общей сон- ной артерии.

Окклюзия, критический стеноз подключичных артерий. При ок- клюзии, критическом стенозе под- ключичной артерии регистрируется коллатеральный тип кровотока в исследуемой артерии. При этом форма кривой скорости кровотока подключичной артерии характери- зуется закруглением систолической вершины, исчезновением обратного

91

кровотока и увеличением времени подъема и спада скорости кровото- ка. Выявление коллатерального типа кровотока по подключичной артерии является показанием к проведению пробы «реактивная ги- перемия» с целью определения сег- мента поражения исследуемой ар- терии. Отрицательная проба указы- вает на антеградное направление кровотока в позвоночной артерии и свидетельствует об окклюзии или критическом стенозе II и/или III сегмента подключичной артерии, т.е. сегментов дистальнее места от- хождения позвоночной артерии.

Окклюзия или критический сте- ноз I сегмента подключичной арте- рии сопровождается полным позво- ночно-подключичным синдромом «обкрадывания». В исходном состо- янии форма кривой кровотока по- звоночной артерии характеризуется отсутствием диастолической со- ставляющей скорости. Дистальным бассейном для позвоночной арте- рии в этом случае является бассейн подключичной артерии, перифери- ческое сопротивление в котором выше, чем в вертебробазилярном. Компрессия плечевой артерии ис- кусственно снижает перифериче- ское сопротивление в верхней ко- нечности. Декомпрессия сопровож- дается резким увеличением скоро- сти кровотока в позвоночной арте- рии, что связано с кратковремен- ным уменьшением периферическо- го сопротивления и последующим возвратом кровотока к исходному состоянию. Таким образом, эти из- менения скорости кровотока в по- звоночной артерии указывают на ретроградное направление кровото- ка, что соответствует положитель- ной пробе «реактивная гиперемия».

Стеноз подключичных артерий. При стенозе подключичной арте- рии регистрируется магистрально измененный тип кровотока, при котором наблюдается достаточно выраженная систолическая часть кривой с расщеплением или расши-

рением вершины, отсутствием об- ратного кровотока в период ранней диастолы. Выявление магистрально измененного типа кровотока по подключичной артерии служит по- казанием к проведению пробы «ре- активная гиперемия» с целью опре- деления сегмента поражения. Отри- цательная проба указывает на ан- теградное направление кровотока в позвоночной артерии и свидетель- ствует о стенозе II и/или III сег- мента подключичной артерии.

Стеноз I сегмента подключичной артерии сопровождается переход- ным позвоночно-подключичным синдромом «обкрадывания». В по- звоночной артерии регистрируется двунаправленный кровоток. Деком- прессия сопровождается резким увеличением скорости кровотока в позвоночной артерии.

Поражения позвоночных артерий. Основные трудности в диагностике окклюзирующих поражений позво- ночной артерии связаны с особен- ностями строения вертебробазиляр- ной системы. Главным отличием является то, что позвоночные арте- рии в полости черепа сливаются в основную артерию и, следователь- но, их гемодинамика очень тесно взаимосвязана. Снижение или от- сутствие кровотока в одной из по- звоночных артерий может приво- дить к компенсаторному увеличе- нию кровотока в другой. Большие проблемы в интерпретации данных ультразвуковой допплерографии возникают из-за часто наблюдае- мых анатомических колебаний диа- метра позвоночной артерии у отде- льных лиц.

В связи с тем что критерием по- ражений позвоночной артерии яв- ляется асимметрия линейной ско- рости кровотока по позвоночной артерии, а линейная скорость кро- вотока зависит от диаметра арте- рии, выявляемая асимметрия ли- нейной скорости кровотока между позвоночными артериями не явля- ется надежным критерием. Сниже-

92

ние линейной скорости кровотока в позвоночной артерии может быть обусловлено экстравазальными

причинами, гипоплазией позвоноч- ной артерии, деформацией позво- ночной артерии, окклюзирующим поражением подключичной арте- рии, окклюзирующими поражения- ми позвоночной артерии: окклю- зией в проксимальном отделе, сте- нозом позвоночной артерии.

На основании данных о линей- ной скорости кровотока, форме кривой кровотока можно сделать вывод об отсутствии или наличии кровотока в позвоночной артерии и его направлении. Лишь в некото- рых случаях можно предполагать наличие стеноза позвоночной арте- рии по совокупности следующих признаков: асимметрии линейной скорости кровотока более 50 %, снижению или отсутствию диасто- лической составляющей скорости, изменению формы кривой кровото- ка с превращением систолической части из пологой в более острую при изменении звукового сигнала на слух.

Критерием окклюзии позвоноч- ной артерии на протяжении являет- ся отсутствие УЗ-сигнала в проек- ции позвоночной артерии.

Окклюзия, стеноз плечеголовного ствола. Состояние плечеголовного ствола изучают на основании изме- нений кровотока в правой общей сонной, подключичной и позвоноч- ной артериях. Особенностью ок- клюзирующего поражения плечего- ловного ствола является развитие различных вариантов синдрома об- крадывания, при этом позвоноч- но-подключичный преобладает над сонным, что, по-видимому, являет- ся следствием прямой и быстрой связи между кровотоком позвоноч- ных артерий. Окклюзия плечего- ловного ствола характеризуется на- личием:

1) позвоночно-подключичного и сонно-подключичного синдромов обкрадывания;

2) позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания с возвра- том в общую сонную артерию.

Диагностика позвоночно-под- ключичного синдрома обкрады- вания с помощью ультразвуковой допплерографии приведена выше. Сонно-подключичный синдром об- крадывания характеризуется ретро- градным направлением кровотока в правой общей сонной артерии, за- кругленной вершиной кривой кро- вотока и снижением его скорости. При позвоночно-подключичном синдроме обкрадывания с возвра- том в общую сонную артерию в правой общей сонной артерии от- мечаются снижение скорости кро- вотока, изменение формы кривой кровотока. При проведении пробы «реактивная гиперемия» антеград- ное направление кровотока в мо- мент декомпрессии меняет направ- ление на ретроградное с последую- щим возвратом к антеградному.

Для гемодинамически значимого стеноза плечеголовного ствола ха- рактерно антеградное направление кровотока в правой общей сонной артерии. При проведении пробы «реактивная гиперемия» в общей сонной артерии в момент деком- прессии направление кровотока не меняется, форма кривой скорости кровотока в общей сонной артерии характеризуется закруглением сис- толической вершины и снижением скорости кровотока.

Возможности и ограничения уль- тразвуковой допплерографии. К на- стоящему моменту уже достаточно хорошо изучены и оценены диагно- стические возможности метода уль- тразвуковой допплерографии, его разрешающая способность и режи- мы оптимального использования. Точное выполнение описанных ме- тодических приемов ультразвуко- вой допплерографии, как правило, обеспечивает получение достаточно точной информации. Метод ультра- звуковой допплерографии обладает высокой диагностической ценно-

93

стью в определении гемодинамиче- ски значимых стенозов и окклюзии внутренней сонной артерии, общей сонной артерии, подключичной ар- терии и плечеголовного ствола. С высокой точностью выявляет раз- личные виды позвоночно-подклю- чичного синдрома обкрадывания и позволяет определять источник и пути коллатерального кровообра- щения на экстра- и интракраниаль- ном уровнях. Положительные резу- льтаты использования метода ульт- развуковой допплерографии у па- циентов даже при отсутствии кли- нической симптоматики способст- вуют выявлению поражений сосу- дов дуги аорты и позволяют свое- временно решать вопрос о целесо- образности проведения дуплексно- го сканирования или рентгеноконт- растной ангиографии для уточне- ния показаний к оперативному ле- чению.

Следует отметить, что диагности- ческая ценность метода снижается при множественных окклюзирую- щих поражениях ветвей дуги аорты, при окклюзирующих поражениях позвоночной артерии, поскольку критерии ультразвуковой доппле- рографии в значительной степени основаны на сравнении скорости кровотока и выявлении асимметрии сторон. Одновременно отсутствуют надежные УЗ-критерии, позволяю- щие отличать окклюзию от крити- ческого стеноза исследуемых арте- рий и выявлять гемодинамически незначимые стенозы.