2.2.1. Ультразвуковая допплерография ветвей дуги аорты

2.2.1.1. Методика

Методика исследования кровотока в бассейне сонных артерий состоит из двусторонней последовательной локации кровотока с регистрацией допплеровских сигналов скорости и

направления его в общей сонной и надблоковой артериях (НА). Для регистрации кровотока в общей сонной артерии датчик с частотой излучения 4 МГц располагают на расстоянии 1—2 см выше ключицы вдоль медиального края груди- но-ключично-сосцевидной мышцы. Изменяя угол наклона датчика по отношению к оси сосуда, необходи-

87

мо получить сигнал пульсирующего характера чисто артериального то- на. Для общей сонной артерии ан- теградным (физиологическим) яв- ляется направление кровотока к мозгу.

Для регистрации скорости крово- тока в НА датчик с частотой излу- чения 8 МГц располагают в медиа- льном углу глазницы. Для НА ан- теградным является направление кровотока из черепа наружу, т.е. к датчику.

Регистрацию кровотока в НА не- обходимо подтвердить выполнени- ем компрессионных проб:

• компрессия ветвей наружной сонной артерии (НСА) уточняет на- правление кровотока в НА;

• компрессия одноименной об- щей сонной артерии (ОСА) уточня- ет источник кровоснабжения одно- именной внутренней сонной арте- рии (ВСА);

• компрессия противоположной ОСА дает информацию о функцио- нальном состоянии передней сое- динительной артерии.

Используя результаты компресси- онных проб, мы получаем информа- цию о состоянии коллатерального кровообращения на экстра- и/или интракраниальном уровне.

Проводят компрессионные про- бы следующих ветвей наружной сонной артерии: поверхностной ви- сочной артерии (кпереди от ушной раковины, непосредственно над ви- сочно-нижнечелюстным суставом), лицевой артерии (вблизи угла ниж- ней челюсти). В норме при комп- рессии ветвей одноименной наруж- ной сонной артерии антеградное направление кровотока в НА не ме- няется, а УЗ-сигнал скорости кро- вотока либо изменяется в виде уве- личения амплитуды и/или силы звукового сигнала, либо реакция отсутствует. Данные изменения связаны с тем, что во время комп- рессии уменьшается артериальный приток к коже лица, шеи, а сниже- ние кровотока по наружной сонной

артерии компенсируется увеличе- нием его в бассейне внутренней сонной артерии, в частности в над- блоковой артерии. Компрессию об- щей сонной артерии необходимо проводить в нижней части шеи, чтобы не вызвать эффекта раздра- жения каротидного синуса, находя- щегося в области бифуркации об- щей сонной артерии. При компрес- сии на протяжении 2—3 с ипсила- теральной общей сонной артерии кровоток в надблоковой артерии уменьшается до нуля; это свидете- льствует о том, что источником кровоснабжения исследуемой внут- ренней сонной артерии является одноименная общая сонная арте- рия.

В норме выявляют два варианта реакции УЗ-сигналов на компрес- сию противоположной общей сон- ной артерии:

• увеличение амплитуды и/или звукового сигнала;

• отсутствие реакции.

Первый вариант свидетельствует о наличии коллатерального крово- обращения на интракраниальном уровне и о включении передней со- единительной артерии, второй — о том, что информация о передней соединительной артерии не получе- на.

Методика исследования кровооб- ращения в вертебрально-базиляр- ном бассейне основана на двусто- ронней регистрации УЗ-сигналов от подключичной и позвоночной артерии.

Для определения кровотока в подключичной артерии можно ис- пользовать надключичный или под- ключичный доступ. При надклю- чичном доступе артерия лоцируется при направлении УЗ-луча вниз и медиально. При подключичном до- ступе датчик располагают под дис- тальной частью ключицы с направ- лением УЗ-луча медиально и под ключицу. Если в силу анатомиче- ских особенностей пациента лока- ция подключичной артерии затруд-

88

нена, то аналогичную информацию (за малым исключением) можно получить, лоцируя кровоток в под- крыльцовой или плечевых артери- ях. Сигнал от подкрыльцовой арте- рии получают в верхней трети под- мышечной ямки. Сигнал от плече- вой артерии лоцируется в нижней трети плеча с направлением УЗ-лу- ча под мышцу или в локтевой ямке ближе к медиальному надмыщелку плеча. Регистрацию сигнала от пле- чевой артерии можно использовать для измерения систолического ар- териального давления на руке с применением манжеты, накладыва- емой на плечо.

Исследование кровотока в позво- ночной артерии связано с некото- рыми трудностями, вызванными тем, что, во-первых, большая часть артерии расположена в костном ка- нале и не доступна УЗ-лучу, во-вто- рых, в связи с наличием других ар- терий в проекции анатомического хода позвоночной артерии в экст- ракраниальном отделе.

Наибольшее распространение для локации УЗ-сигналов скорости кровотока в позвоночных артериях получила область с ориентацией на сосцевидный отросток. При прави- льной установке датчика у задне- нижнего края сосцевидного отрост- ка с направлением луча медиально и получении УЗ-сигнала максима- льной амплитуды можно провести давление датчиком на кожу, чтобы отличить затылочную артерию (рас- положенную более поверхностно) от позвоночной. Если с увеличени- ем давления, производимого УЗ-датчиком, сигнал исчезает, это означает, что он получен от заты- лочной артерии; если не исчезает, то фиксируются показатели от по- звоночной артерии. Однако более надежным способом идентифика- ции позвоночной артерии является применение компрессионной про- бы ипсилатеральной общей сонной артерии. Если УЗ-сигнал не изме- няется или увеличивается амплиту-

да и/или сила звукового сигнала, это свидетельствует о локации по- звоночной артерии. Компрессия общей сонной артерии дает инфор- мацию и о функциональном состо- янии одноименной задней соеди- нительной артерии. Увеличение ам- плитуды и/или звукового сигнала свидетельствует о включении одно- именной задней соединительной артерии (ЗСА), а отсутствие реак- ции — о том, что информация о задней соединительной артерии не получена.

Из-за особенностей анатомиче- ского хода позвоночной артерии определение направления кровото- ка в ней с использованием техниче- ских возможностей приборов не представляется возможным. На- правление кровотока можно опре- делить следующими способами: проведением пробы «реактивная гиперемия» и оценкой типа крово- тока в подключичной артерии.

В первом случае производят ис- кусственную компрессию плечевой артерии пневматической манжетой, соединенной с манометром. Уро- вень давления, создаваемый в ман- жете, должен превышать систоли- ческое артериальное давление. Компрессию продолжают в среднем 3 мин с одновременной постоянной регистрацией кровотока в позво- ночной артерии. В момент декомп- рессии плечевой артерии отсутст- вие каких-либо изменений указы- вает на антеградное направление кровотока, что соответствует отри- цательной пробе «реактивная гипе- ремия».

При втором способе о направле- нии кровотока в позвоночной ар- терии судят по типу кровотока в подключичной артерии: магистра- льный тип кровотока свидетельст- вует об антеградном направлении в одноименной позвоночной арте- рии. Этот способ более удобен при исследовании практически здоро- вых лиц, так как в отличие от пер- вого способа экономит время об-

89

следования, однако при выявлении признаков окклюзирующего пора- жения в подключичной артерии необходимо обязательно обратить- ся к пробе «реактивная гипере- мия».

Анализ кривой скорости крово- тока включает качественную и ко- личественную оценки. Кровоток в надблоковой и позвоночных арте- риях имеет непрерывную пульса- цию, достаточный уровень диасто- лической составляющей скорости и непрерывный звуковой сигнал, что является следствием низкого пери- ферического сопротивления во внутренней сонной артерии и по- звоночной артерии.

Форма кривой скорости кровото- ка в периферических артериях (подключичная, подкрыльцовая, плечевая, локтевая, лучевая) суще- ственно отличается от формы кри- вой артерий, снабжающих мозг. В силу высокого периферического сопротивления этих сегментов со- судистого русла практически отсут- ствует диастолическая составляю- щая скорости и кривая скорости кровотока располагается на изоли- нии. Тип кровотока в перифериче- ских артериях определяет форму кривой. В норме кривая скорости кровотока периферических артерий имеет три компонента: систоличе- скую пульсацию, обусловленную прямым кровотоком; обратный кровоток в период ранней диасто- лы, связанный с артериальным рефлюксом и отклонение в период поздней диастолы. Подобный тип кровотока называется магистраль- ным.

Средняя скорость кровотока в общей сонной артерии находится в диапазоне 12—25 см/с, в надблоко- вой — 7—15 см/с, в позвоночной — 7—14 см/с (аппарат «Спектр-МС», Россия). Математическая обработка кривой скорости кровотока дает це- лый ряд других показателей, харак- теристика которых будет представ- лена в разделе 2.2.2.1.