2.2.6. Окклюзионные поражения внутренних сонных артерий
Дуплексное сканирование сонных артерий обеспечивает получение точной диагностической информа-
ции о состоянии стенки и просвета сосуда, что позволяет применить данную методику для оценки:
локализации и степени пораже- ния артерий;
структуры атеросклеротической бляшки.
Исследование больных с окклю- зионными поражениями внутрен- них сонных артерий целесообразно начинать с исследования общих сонных артерий с учетом количест- венных показателей величины ком- плекса интима — медиа в дисталь- ном отделе общих сонных артерий и определения локализации и сте- пени стенозирующих поражений. Согласно нашим данным, у паци- ентов со стенозом ВСА менее 60 % значения величины комплекса ин- тима — медиа находились в диапа- зоне 0,9—1,6 мм (среднее значение 1,1+0,2 мм); при стенозе более 60 % — 1,0—1,8 мм (среднее значе- ние 1,3±0,2 мм).
2.2.6.1. Уз-критерии диагностики степени окклюзионных поражений
Степень поражения артерий оцени- вают на основании суммарных дан- ных, получаемых при расчете про- цента стеноза по результатам реги- страции УЗ-изображения и опреде- ления степени локальных наруше- ний кровотока по данным анализа спектра допплеровского сдвига час- тот. Первый подход основан на ин- терпретации данных УЗ-изображе- ния в В-режиме и режимов цвето- вого допплеровского картирования и/или ЭОДС. Как бы четко ни были определены границы контура бляшки в В-режиме, необходимо подтверждать полученную инфор- мацию в режиме ЦДК и/или ЭОДС. Практически процент сте- ноза может быть определен двумя способами: на основании расчета площади поперечного сечения (Sa) и по диаметру сосуда (Sd). Все дуп- лексные системы последнего поко- ления позволяют производить эти
110
расчеты автоматически, с помощью компьютерной программы. Вычис- ление степени стеноза осуществля- ют по формулам:
где D1 — истинный диаметр сосуда; D2 — проходимый диаметр стено- зированного сосуда; A1 — истинная площадь поперечного сечения сосу- да; А2 — проходимая площадь по- перечного сечения стенозированно- го сосуда.
Процент стеноза, определяемый по площади, является более инфор- мативным, поскольку учитывает геометрию бляшки, формирующей стеноз. Как правило, процент сте- ноза, рассчитанный по площади поперечного сечения, превышает процент стеноза по диаметру на 10-20 %.
Гемодинамические характеристи- ки кровотока в исследуемых арте- риях включают качественную и ко- личественную оценку спектра доп- плеровского сдвига частот и изуче- ние величины объемной скорости кровотока.
Анализируют данные СДСЧ в зоне атеросклеротической бляшки, для чего контрольный объем поме- щают в просвет сосуда и плавно пе- ремещают его в позицию до, над и непосредственно за бляшкой, а так- же дистальнее нее, одновременно регистрируя и оценивая СДСЧ и звуковой сигнал на слух.
При стенозе почти в 40 % случа- ев визуализируется выступающая в просвет сосуда бляшка, более чет- кая форма которой определяется при исследовании в режиме ЦДК или ЭОДС. Спектральный анализ допплеровского сдвига частот не выявляет отклонений от нормы.
При стенозе от 40 до 60 % векто- ры эритроцитов становятся разно- направленными, и вследствие не- упорядоченного движения послед- них возникает локальная потеря
устойчивости кровотока, проявляю- щаяся расширением СДСЧ с одно- временным уменьшением или ис- чезновением площади окна под сис- толическим пиком. Непосредствен- но за бляшкой линейная скорость кровотока может оставаться в пре- делах нормы или возрастать, однако кровоток не теряет своего пульсиру- ющего характера, поэтому форма контура спектра не меняется.
По мере нарастания стенозирую- щего процесса регистрируют турбу- лентный характер кровотока. При стенозе 60—75 % увеличивается скорость кровотока, обусловленная уменьшением просвета сосуда, и соответственно увеличивается сис- толическая скорость кровотока, из- меняется звуковой сигнал на слух. Поскольку кровоток теряет свой пульсирующий характер, изменяет- ся форма контура спектра в виде сглаживания катакротического
пика, увеличивается угол наклона восходящей систолической части и расстояние между восходящей и нисходящей частями спектра. От- мечаются значительное расширение спектра и заполнение окна под сис- толическим пиком.
Для стеноза 75—90 % присущи все признаки, характерные для по- ражения 60—75 %. Кроме этого, как правило, регистрируют отрица- тельные значения допплеровского сдвига частот, обусловленные бес- порядочным движением эритроци- тов с направлением как к датчику, так и от него.
Повышение скорости кровотока при стенозе 60—75 и 75—90 % от- четливо регистрируется в режиме ЦДК в виде изменения интенсив- ности окрашивания потока на уча- стке поражения. Как правило, опи- санные изменения гемодинамики локальны, регистрируются в месте препятствия и непосредственно за ним.
При стенозе более 90 % в месте препятствия отмечаются резкая де- формация спектра, который пред-
111
ставляет собой широкое распреде- ление частот во всех фазах сердеч- ного цикла без определения конту- ра формы спектра из-за ограниче- ния шкалы скорости кровотока при использовании линейного датчика. Обследование таких пациентов с применением датчика с частотой излучения 2,5 МГц, где предусмот- рен более широкий диапазон ско- ростей, СДСЧ регистрируется в полном объеме с повышением ско- рости кровотока свыше 4 м/с. Толь- ко тщательное сканирование в ре- жиме ЦДК и ЭОДС в сочетании с данными анализа спектра доппле- ровского сдвига частот позволяет выявить проходимость сосуда и, та- ким образом, дифференцировать окклюзию от субтотального стеноза исследуемой артерии. При наличии локальной атеросклеротической бляшки дистальнее максимально стенозированного участка поток приобретает ламинарный характер, о чем свидетельствуют восстановле- ние контура СДСЧ, снижение ско- рости кровотока и регистрация окна под систолическим пиком. Диагноз окклюзии артерий, участ- вующих в кровоснабжении голов- ного мозга, может быть установлен на основании выявления факта от- сутствия кровотока по данным цве- тового картирования и спектра доп- плеровского сдвига частот. При ис- следовании артерий с небольшим по времени сроком окклюзии у
больных достаточно четко визуали- зируются стенки артерии, гипоэхо- генный просвет сосуда, заполнен- ный гиперэхогенными массами. При длительно существующей ок- клюзии УЗ-изображение артерий практически не дифференцируется от окружающих тканей.
Критерии степени окклюзионно- го поражения ВСА, основанные на количественных характеристиках спектра допплеровского сдвига час- тот, представлены в табл. 2.13.
Сопоставление данных спектра допплеровского сдвига частот с инт- раоперационными результатами в диагностике степени стеноза ВСА, согласно нашим исследованиям, свидетельствует о том, что чувстви- тельность метода составляет 98 %, специфичность — 97 %, точность — 99 %. Чувствительность спектра допплеровского сдвига частот в определении стеноза 60 % и более составляет от 77 до 96 %, специфич- ность — от 78 до 95 %; в диагности- ке стеноза 70 % и более, чувстви- тельность — от 77 до 98 %, специ- фичность — от 87 до 97 %.
Мы провели сопоставление сте- пени и распространенности атеро- склеротического процесса во ВСА с величиной объемной скорости кро- вотока в общих сонных артериях. У больных с одно- и двусторонним стенозом ВСА до 80 % показатели объемной скорости кровотока в ОСА статистически достоверно не
112
отличались от значений в норме. Показатели ОСК в общей сонной артерии при стенозе ВСА более 80 % зависели от состояния проти- воположной ВСА. Мы отметили ограничение притока крови к мозгу на 51 и 36 % при двустороннем сте- нозе ВСА более 80 % и лишь на 15 % — при одностороннем стенозе ВСА 80 %, поскольку интактные ма- гистральные артерии активно участ- вовали в компенсации мозгового кровообращения. Степень сниже- ния величины ОСК при окклюзии ВСА определялась состоянием про- тивоположной сонной артерии. Так, при наличии окклюзии обеих ВСА отмечалось снижение ОСК на 66 % нормальной величины. При умень- шении степени поражения в одной ВСА величина ОСК оставалась на 47 и 39 % ниже нормальных значе- ний. В контралатеральной к окклю- зии ВСА по мере уменьшения сте- пени поражения увеличивались по- казатели ОСК, которые в конечном итоге были выше значений в норме и носили компенсаторный характер [Кунцевич Г.И., 1992].