Traitement chirurgical des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus

L'opération est réalisée le plus souvent par voie d'abord antérieure delto-pectorale, sur un blessé installé sur le dos. La réduction des différents fragments se fait sous le contrôle de la vue en respectant au maximum toutes les insertions musculaires, tendineuses et capsulaires et en supprimant les interpositions des parties molles qui sont souvent la cause des irréductibilités.

L'ostéosynthèse est ensuite réalisée avec différentes matériels possibles : vis, broches ou plaques vissées. Actuellement, la préférence des chirurgiens va à une ostéosynthèse solide qui doit permettre d’éviter l'immobilisation par un appareil thoraco-brachial et autoriser une rééducation précoce (condition indispensable pour une bonne récupération de la fonction de l'épaule).

- Parfois, plusieurs vis judicieusement placées peuvent suffire dans les fractures à 4 ou 5 fragments.

- Les plaques vissées, avec plusieurs vis dans le fragment proximal, apportent la stabilité. Leur principal inconvénient est l’abord large de l’épaule et la nécessité d’enlever ce matériel souvent gênant secondairement.

Fracture à 4 fragments : ostéosynthèse par vis Ostéosynthèse par plaque vissée

- Les ostéosynthèses à foyer fermé. Plusieurs techniques sont possibles :

- Embrochage par le coude (Hacketal)

Après avoir obtenu la réduction par traction par une broche à travers l'olécrâne, on met en place plusieurs broches par le coude sous contrôle radioscopique. Les broches sont introduites, au-dessus de la fossette olécrânienne (Hacketal). On peut mettre 2 à 10 broches selon les cas. On peut aussi introduire 2 broches par l'épicondyle et par l'épitrochlée (enclouage bipolaire). Une immobilisation simple est conseillée pendant 4 semaines et la rééducation est entreprise rapidement.

- L’embrochage percutané évite l’ouverture du foyer de fracture, mais le montage est un peu fragile.

- L’enclouage centro-médullaire à travers le trochiter est possible avec un clou que l’on peut verrouiller par des vis, comme pour le fémur ou le tibia (fractures avec gros fragment céphalique).

L’embrochage par le coude et l’embrochage percutané évitent l’ouverture du foyer de fracture

Enclouage centromédullaire solide réalisé par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou télégraphe)

Fractures-luxations de l'épaule

Fractures-luxations antérieures

I l s'agit de luxations antéro-internes de l'épaule qui sont associées à l'une des formes de fractures du col chirurgical ou anatomique vues plus haut : fractures sous-tubérositaires, métaphyso-diaphysaires, cervicales obliques, bitubérositaires ou comminutives.

Luxation antérieure avec fracture du col Manœuvres de réduction

- La gravité de cette forme réside dans le risque de nécrose de la tête de l'humérus.

- La réduction de la luxation est très difficile puisque la traction sur le bras ne permet pas d'avoir une action sur l'extrémité supérieure de l'humérus, comme lors d’une luxation isolée (voir chapitre luxations). Il faut essayer de repousser la tête humérale avec la main, tout en tirant sur le bras.

- Le traitement chirurgical est indiqué très souvent, pour réduire la luxation et pour faire une ostéosynthèse de la fracture. Le risque de nécrose est augmenté par la chirurgie.

Fracture avec énucléation de la tête dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tête avec des vis

Dans quelques cas, chez le sujet âgé, on mettra en place des prothèses humérales (Neer) dans les fractures-luxations (surtout celles avec plusieurs fragments). Ce type d'arthroplastie comporte une tête métallique et une tige scellée dans l'os avec du ciment. La glène de l'omoplate et les ligaments sont conservés. Avec cette prothèse la mobilisation précoce sera entreprise. Parfois on pourra préférer une prothèse totale de l’épaule quand il existe des lésions d’arthrose préexistantes.

Exemples d'une prothèse humérale (Neer) et d’une prothèse totale

Fractures-luxations postérieures

Le plus souvent, la fracture est une fracture verticale et la tête est derrière la glène de l'omoplate. Ces fractures sont issues des encoches survenant dans la tête lors des luxations. La réduction orthopédique doit être tentée par traction et, en cas d'échec, il faut recourir à la réduction sanglante associée à une ostéosynthèse de la fracture.

Exemple d’une luxation postérieure avec fracture de la tête (Mac laughlin). La réduction ne doit pas aggraver la fracture

Fracture luxation postérieure opérée par quelques vis : montage fragile Fracture luxation très déplacée