Le traitement des fractures de l'avant-bras

- Les fractures non déplacées

Elles sont immobilisées dans un plâtre, prenant le coude fléchi à 90°, remontant très haut sur l'humérus et prenant le poignet, jusqu'au pli de flexion des métacarpo-phalangiennes.

- La main est immobilisée en position de fonction, c'est à dire en légère flexion dorsale du poignet et en pronation intermédiaire

- Le plâtre n'est pas serré et doit être bien capitonné. Il ne doit en aucun cas empêcher l'expansion de l'oedème éventuel, ni provoquer une compression vasculaire pouvant être à l'origine du syndrome de Volkmann (voir luxation du coude et fracture supra condylienne). En cas de plâtre circulaire, il doit être fendu. Une simple gouttière postérieure pourra aussi être circularisée après quelques jours.

- Le plâtre doit être étroitement surveillé et des radios de contrôle seront répétées pour dépister les déplacements secondaires, toujours possibles, même en l'absence de déplacement initial (surtout chez l'enfant turbulent).

- La durée de l'immobilisation plâtrée peut varier en fonction de l'âge et de la forme de la fracture : entre 4 et 6 semaines. La consolidation intervient toujours dans ces cas non déplacés.

- Les fractures déplacées

1°/ Les fractures en "bois vert" déplacées de l'enfant, avec une angulation, doivent être réduites et dans ce cas la manœuvre est particulière :

Il faut casser la corticale opposée à l'angulation, en poussant sur le sommet, tout en agissant sur les fragments dans l'autre sens.

Il faut éviter d'aller trop loin et il faut garder le périoste intact, sinon on risquerait de transformer le foyer de fracture, initialement stable, en un foyer très mobile susceptible de se déplacer secondairement.

Fracture en pronation (à sommet dorsal) Fracture en supination (à sommet palmaire)

Les fractures avec angulation initiale en arrière doivent être immobilisées en supination.

Les fractures avec angulation initiale en avant doivent être immobilisées en pronation.

Fracture en bois vert très déplacée de l’enfant Bois vert peu déplacée Fracture classique déplacée

2°/ Les fractures classiques très déplacées : réduction orthopédique

La réduction est difficile de même que la contention et l'on craint des déplacements secondaires source de pseudarthroses et de cals vicieux.

La réduction peut se faire par des manœuvres manuelles comportant traction et rotation.

On peut aussi s'aider d'un dispositif de traction continue par des poids, appliqués sur le coude progressivement, pendant que la main est maintenue au zénith (par des doigtiers).

La réduction est contrôlée par des radiographies ou par scopie.

L'immobilisation plâtrée doit répondre aux mêmes critères que ceux énoncés ci-dessus et la surveillance doit être très vigilante.

Un déplacement résiduel ou secondaire peut être toléré s'il n'excède pas 10° chez l'enfant de moins de 10 ans, car un petit cal vicieux est susceptible de se corriger (et même de disparaître complètement) avec la croissance.

Un déplacement plus important doit être corrigé par une nouvelle tentative manuelle, sinon il sera réduit chirurgicalement et maintenu par une ostéosynthèse.

3°/ Les fractures très déplacées de l'avant-bras : le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical s'adresse aux fractures irréductibles de l'enfant ou aux déplacements secondaires. Quant aux fractures déplacées de l'adulte, elles sont presque toutes opérées. En effet, la nécessité de restituer la prosupination intégralement, impose que la réduction soit parfaite. L'ostéosynthèse par 2 plaques permet une mobilisation très précoce.

L'ostéosynthèse est réalisée par 2 plaques vissées dans la majorité des cas, mais certains utilisent également des broches centro-médullaires pour le cubitus (avec l'inconvénient que la broche, de petit calibre, bloque imparfaitement les fragments dans le sens de la rotation).

Le fixateur externe est réservé aux cas très graves avec de gros dégâts des parties molles.

L'avantage principal apporté par une ostéosynthèse anatomique et solide est que l'on peut commencer très tôt la rééducation en sortant chaque jour l'avant bras de la gouttière en résine afin de mobiliser les articulations du coude et du poignet et éviter ainsi la raideur.

La consolidation intervient habituellement en 3 mois, chez l'adulte.

Ostéosynthèse par 2 plaques chez un adulte Ostéosynthèse chez un enfant