3 ° Fractures diaphysaires des 4 métacarpiens internes

- Les fractures non déplacées ou très peu déplacées sont immobilisées par un plâtre simple pendant 3 à 4 semaines. Il faut laisser libre les articulations métacarpo-phalangiennes.

- Les fractures déplacées :

Le raccourcissement est modéré, car il est limité par le ligament inter-métacarpien.

La rotation est variable.

L'angulation dépend des muscles intrinsèques et peut entraîner une hyperextension métacarpo-phalangienne avec griffe de l'interphalangienne proximale.

La réduction s'obtient en tirant dans l'axe du doigt, en légère flexion de l'articulation métacarpo-phalangienne.

L'immobilisation est assurée par un plâtre prenant le poignet et allant jusqu'au pli palmaire proximal, en réglant bien l'appui dorsal au niveau du sommet de l'angulation et l'appui palmaire au niveau de la tête métacarpienne.

La fixation des fractures des métacarpiens par broche

- L'embrochage percutané des fractures diaphysaires instables est possible en introduisant la broche par la partie dorsale de la tête. Une seule broche suffit lorsque le trait de fracture est oblique.

- Lorsque l'on embroche une fracture transversale, la rotation n'est qu'imparfaitement contrôlée et l'on peut préférer fixer par 2 broches en X.

- Les fractures diaphysaires du 5ème méta peuvent être fixées par deux broches transversales solidarisant le 5ème et le 4ème métacarpien.

- On peut faire des ostéosynthèses avec de petites vis ou avec des mini-plaques.

- Dans tous les cas, la mobilisation sera entreprise le plus rapidement possible pour éviter les raideurs et les troubles trophiques.

Fractures des phalanges

1° Fracture des phalanges proximales et moyennes a / Fractures de la diaphyse

Elles sont transversales, obliques (courtes ou longues) ou comminutives.

Le déplacement est différent en fonction de la localisation du trait de fracture.

Au niveau de P1, il y a une angulation à sinus dorsal à cause de l'action de l'extenseur (1). Le système interosseux fléchit le fragment proximal.

Au niveau de P2, si la fracture est distale, au delà de l'insertion du fléchisseur commun superficiel, le fragment proximal bascule en flexion. La tension du système extenseur facilite l'angulation à sinus dorsal (2).

Si la fracture est proximale (3), le fragment proximal bascule en extension et le fragment distal en flexion, sous l'influence du fléchisseur superficiel.

T raitement

1/ En l'absence de déplacement :

Le traitement des fractures des 1ère et 2ème phalanges (au niveau de la diaphyse, de la base et du col) se fait par une simple immobilisation par "syndactilisation" avec un adhésif disposé à la racine et à l'extrémité de deux doigts voisins.

2/ Lorsqu'il y a un déplacement important (supérieur à 15° d'angulation ou en rotation) on devra tenter une réduction sous AG, par traction.

La réduction est maintenue le plus souvent orthopédiquement, rarement une ostéosynthèse est nécessaire. La position de stabilité est en flexion, pour les fractures de la 1ère phalange de même que pour les fractures distales de la 2ème phalange.

Cette réduction est maintenue par différents procédés.

a) Soit par une attelle malléable en aluminium garnie de mousse qui est adaptée à la taille du sujet et qui est fixée par des adhésifs ou par des bandes circulaires.

Cette attelle souple peut être incorporée à un plâtre plus ou moins volumineux. L'attelle peut être moulée sur la face dorsale ou sur la face palmaire du doigt.

b) on peut réaliser aussi une attelle plâtrée, solidarisée à un plâtre d'avant bras ou mieux à un plâtre n'immobilisant que le poignet.

c) L'immobilisation peut être réalisée grâce à une pelote de mousse ou à une bande élastique maintenue dans la paume de la main. On dispose autour de la main un bandage léger, pour maintenir les doigts en flexion, sur la pelote.

On peut remplacer la pelote par une boule de plâtre que l'on fait durcir, tout en maintenant les doigts en flexion (méthode de BONVALET).

Pelote de mousse ou boule de plâtre

Il faut immobiliser les doigts le moins longtemps possible, pour éviter les troubles trophiques, la raideur articulaire et les accolements tendineux. La rééducation précoce évitera ces complications, sinon il faudrait envisager des interventions mobilisatrices (arthrolyses - ténolyses).

- L'ostéosynthèse est rarement indispensable pour les fractures diaphysaires des phalanges proximales. Elle peut être réalisée par des broches : Une seule broche longitudinale bloque assez mal la rotation. On est parfois contraint à mettre en place 2 broches en X, dans les fractures transversales ou 2 broches transversales, dans les fractures obliques.

On peut aussi faire des ostéosynthèses par des petites vis.

Il faut éviter de fixer un défaut de rotation, qui se traduirait automatiquement par un chevauchement des doigts, lors de la flexion, au lieu d'avoir une convergence normale des doigts vers le tubercule du scaphoïde.

L'immobilisation après ostéosynthèse sera très courte et la rééducation des mouvements sera rapidement entreprise.