Fractures extra-articulaires

- Fractures des tubérosités (trochiter - trochin) (cf chapitre spécial).

- Fractures sous-tubérositaires : engrenées [de face (a) de profil (b)] ou déplacées.

a - Fractures engrenées : la plupart des fractures du col chirurgical sont engrenées et stables, qu'elles soit en adduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).

Fracture engrenée en abduction Fracture engrenée en adduction

b - Fractures non engrenées :

Fractures déplacées du col chirurgical de l’humérus Fractures métaphysaires déplacées

Le fragment inférieur remonte dans l'aisselle sous la coracoïde avec une déformation qui se rapproche de celle des luxations antéro-internes. Le fragment vient menacer les vaisseaux axillaires et les éléments du plexus brachial qui peuvent être lésés. Le bras est en abduction et rotation interne. Une autre forme de déplacement est moins fréquente, c’est l’adduction avec saillie du fragment diaphysaire sous le deltoïde et bascule.

Fracture déplacée du col huméral avec lésion de l’artère axillaire et arrêt complet à l’artériographie

Fractures articulaires

Fractures céphaliques et les fractures céphalo-tubérositaires

Les fractures céphalo-tubérositaires sont de 4 types : I (engrénées), II (déplacées), III très déplacées avec humérus médialisé, IV (fractures-luxations à tête engrenée)

Intérêt du scanner avec reconstructions 3d pour l’analyse de ces fractures complexes

Fractures céphalo-métaphysaires (voir fractures-luxations)

Le traitement des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus

- Traitement des fractures engrenées peu déplacées

Elles sont simplement immobilisées sans tentative de réduction car elles sont stables et il n'y aurait que des inconvénients à déstabiliser ce foyer de fracture par une tentative de réduction.

Une simple écharpe est possible mais il vaut mieux immobiliser par une attelle amovible pendant 2 semaines.

Après ce délai, la mobilisation de l'épaule est entreprise doucement et progressivement en gardant une simple écharpe protectrice quelques jours. Après 4 semaines, la rééducation peut être commencée activement et passivement pour récupérer la mobilité de l'épaule.

- Traitement des fractures déplacées

La réduction orthopédique sous anesthésie générale est menée progressivement.

Les manœuvres comportent :

- une traction longitudinale

- une mise en adduction et en rotation neutre

- une translation externe de la diaphyse alors que le fragment épiphysaire est poussé en dedans.

- On relâche la traction quand les fragments sont en face l'un de l'autre,

- puis on met en abduction.

On peut aussi utiliser la traction continue avec une broche dans l’olécrâne et un étrier. La traction se fait au zénith ou sur le plan du lit. Le plus souvent, Il s’agit d’un traitement d’attente pour des polytraumatisés inopérables afin d’obtenir une réduction progressive et faire une ostéosynthèse dès que c’est possible

Quel moyen de contention utiliser après la réduction ?

En fonction de la forme de la fracture, de la difficulté de réduction, de la stabilité et des habitudes des différents opérateurs, on dispose de plusieurs méthodes de contention :

- L’immobilisation coude au corps est possible, mais il faut éviter la position en rotation interne, sauf dans les fractures engrenées qui ne risquent pas de se déplacer. Après une réduction, il est préférable de mettre en rotation neutre, main en avant.

L’immobilisation en rotation interne risque de déplacer, il est préférable de mettre en rotation neutre

- L'appareil thoraco-brachial (POULIQUEN).

Cet appareil, ainsi que tous ceux qui en dérivent, maintiennent en rotation neutre et en plus en abduction et antépulsion. De préférence au plâtre, on utilise actuellement des appareils préfabriqués et réglables.

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Exemples d’appareils préfabriqués

Le "plâtre pendant" est un procédé mieux supporté, moins encombrant et qui fait appel à une traction constante, représentée par le poids du plâtre. Ce plâtre n'immobilise pas le foyer de fracture lui-même (voir chapitre sur les plâtres). Il représente une méthode de réduction progressive qui nécessite que le patient soit debout ou laisse pendre son bras, quand il est assis. La nuit, une légère traction sur le plan du lit peut être appliquée au plâtre, au niveau d'un anneau confectionné sous le coude. Il suffit d'installer une ficelle, avec un poids de 1 ou 2 kg au bout du lit, pour maintenir l'action réductrice.