3/ Les phlegmons des espaces celluleux de la main

Ils provoquent une main douloureuse oedématiée. Le plus souvent, sont atteints les espaces celluleux palmaires : phlegmon des 3 espaces commissuraux.

On peut voir d'autres localisations : Le phlegmon thénarien, le phlegmon hypothénarien et le phlegmon de l'espace dorsal pré ou rétro tendineux.

Le traitement est une évacuation chirurgicale, rapide avec un drainage, un traitement antibiotique adapté et une immobilisation de la main.

Phlegmon des espaces intercommissuraux Phlegmon thénarien Phlegmon de l’espace dorsal pré ou rétro tendinaus

Incision en urgence des phlegmons afin d’éviter une diffusion rapide et grave à tout le membre, avec un risque vital

-----------------------------------

Les plaies de la main

Circonstances de l'accident :

- interrogatoire

- Contusion simple ou contusion appuyée prolongée (avec risque de nécrose secondaire).

- Plaies franches (couteau), section complète (scie), plaies déchiquetées multiples, écrasement.

Cas particuliers : morsures, plaies par toupies, par armes à feu, infiltrations (peinture graisse).

Examen

Lésions cutanées : œdème, plaie franche, perte de substance, lambeaux cutanés, abrasion, dégantement, amputation.

Évaluer le degré de contamination

Lésions tendineuses :

Fléchisseurs des doigts : les sections partielles peuvent passer inaperçues.

- Section des 2 tendons : extension du doigt avec flexion active impossible.

- Section du profond : flexion impossible de P3 (bloquer P2)

- Section de superficiel : flexion de l'IPP impossible (tenir les autres en extension)

- Au poignet, les sections sont multiples

Extenseurs des doigts

- Section au niveau de P2 : perte d'extension de P3 (doigt en maillet).

- Section au niveau de P1 : perte d'extension de P2 avec flexion de l'IPP.

- Section au niveau de la MP ou de la face dorsale de la main : déficit d'extension

prédominant sur P1.

- Section des sangles latérales sur la MP : donne un déficit partiel d'extension.

- Au poignet, les lésions sont multiples (avec rétraction)

- Au pouce, les extenseurs et le court abducteur entraînent une extension, une

rétro pulsion et une abduction.

Les lésions nerveuses sont à explorer systématiquement : sensibilité par zone. Nerfs collatéraux et lésions possibles du médian au poignet et du cubital.

Les lésions vasculaires : coloration, chaleur locale, pouls capillaire en sont les témoins. Lésions possibles de la radiale et de la cubitale au poignet (Doppler).

Lésions osseuses à dépister par des radiographies.

Traitement chirurgical : tout en 1 temps, chaque fois que possible : stabiliser l'os, revasculariser et assurer la couverture.

- Brossage de la peau et lavage abondant.

- Voie d'abord utilisant les plaies et en les élargissant pour bilan complet. Parage et nettoyage.

- Réparation immédiate des lésions tendineuses, vasculaires et nerveuses sous anesthésie générale ou loco-régionale et sous garrot. (et sous microscope opératoire pour les lésions VN).

- Lésions cutanées : sutures après parage économique ou pansement et cicatrisation dirigée pour les grosses lésions. Greffe de peau de semi épaisseur (ou lambeau pour recouvrir les tendons extenseurs).

- Prévention systématique du tétanos.

- Les amputations justifient parfois des replantations, dans des centres spécialisés (conservation dans un sac double, avec glace).

- Stabilisation après réparation : pansement au tulle gras et non compressif, main surélevée.

Pour les fléchisseurs : attelle dorsale brachio-palmaire à 90°, avant-bras en pronation, poignet à 10° de flexion, M-P et IPP à 30° de flexion.

Pour les extenseurs :

Doigt en maillet : attelle avec IPD en hyperextension ou brochage de l'IPD, vissage d'un gros fragment osseux ou barb-wire.

Doigt en boutonnière : nombreuses techniques.

Rééducation précoce indispensable conditionnant la qualité du résultat fonctionnel.