Les entorses et luxations latérales des doigts

Elles sont caractérisées par des ruptures des ligaments latéraux avec une instabilité latérale très nette, retrouvée à l'examen qui doit rechercher un bâillement latéral de l'articulation interphalangienne.

L'immobilisation s'impose alors et elle sera réalisée par une simple syndactilisation des deux doigts voisins, par 1 ou 2 "strapping".

La luxation métacarpo-phalangienne du pouce

C'est une luxation fréquente. La phalange se luxe en haut par rapport au métacarpien.

La réduction est obtenue manuellement.

Une immobilisation de l'articulation, en légère flexion, s'impose pendant 15 jours à 3 semaines.

Lésions traumatiques des tendons de la main

Les ruptures traumatiques des tendons sont rares surtout au niveau des fléchisseurs (plus fréquentes pour les extenseurs : doigt en maillet ou boutonnière, le plus souvent il s'agit de plaie tendineuse s'accompagnant d'une effraction cutanée.

1 ° - Tendons fléchisseurs

Les tendons fléchisseurs coulissent dans les gaines synoviales, dont la distribution n'est pas la même pour les doigts moyens et le pouce ou le 5ème doigt.

La vascularisation des tendons fléchisseurs vient pour la plus grande partie, du mésotendon. Il existe des coulisses ostéo-fibreuses, surtout au niveau des métacarpo-phalangiennes.

Le tendon fléchisseur profond s'insère sur la base de la dernière phalange. Il permet la flexion de la dernière phalange lorsque la 2ème reste étendue. La vascularisation se fait par les vincula.

Le tendon fléchisseur superficiel s'insère sur la base de P2. La vascularisation est identique.

Les tendons traversent plusieurs zones topographiques : l'extrémité du doigt (1) les coulisses ostéo-fibreuses (2). La partie moyenne de la paume (3) le canal carpien (4) et le poignet (5).

La localisation d'une plaie du tendon dans l'une des zones topographiques, conditionne beaucoup le pronostic de la réparation.

- Une section du tendon fléchisseur profond est mise en évidence par l'impossibilité de fléchir la dernière phalange, lorsque l'on maintient les 2 premières phalanges étendues.

- Une section du tendon fléchisseur superficiel est mise en évidence par l'impossibilité de fléchir le doigt lorsque l'on maintient tous les autres doigts en extension complète.

- Au niveau du pouce, on diagnostique la section du fléchisseur par l'impossibilité de fléchir la phalange distale lorsque l'on bloque la phalange proximale.

Traitement des sections des tendons fléchisseurs

La suture d'un tendon fléchisseur doit toujours être réalisée en urgence. La réparation se fait directement par un fil ou par un fil métallique appuyé sur un bouton (pull out), afin de permettre d'enlever le fil après la cicatrisation.

Le lieu de la section dicte l'indication de la suture : lorsque les 2 tendons fléchisseurs sont coupés, on privilégie plutôt l'un d'eux et on peut sacrifier l'autre, car il est difficile d'avoir un bon glissement des tendons lorsqu'il y a 2 sutures en contact.

- Si la section a lieu au niveau de la 1ère phalange, on sacrifie le tendon superficiel et on suture le profond.

- Si la section a lieu au niveau des 2 phalanges distales, on conserve le tendon superficiel et on sacrifie le tendon profond.

2 – Lésions des tendons extenseurs

L'anatomie de l'appareil extenseur des doigts est complexe.

1. bandelette terminale sur la deuxième phalange ; 2. bandelette latérale ; 3. bandelette médiane ; 4 et 5. bandelette latérale ; 6. terminaison des interosseux ; 7. cloisons latérales sagittales ; 8. bandelette d'association ; 9. bandelette terminale sur la troisième phalange ; 10. ligament rétinaculaire ; 11. faisceau oblique ; 12. faisceau transversal.

L a déformation du doigt varie avec le lieu la lésion :

La section du tendon extenseur à sa terminaison sur P3 ou de ses bandelettes latérales, provoque une impossibilité d'extension de P3. L'interphalangienne distale se met en flexion.

La section de l'insertion terminale sur P2 provoque une impossibilité d'extension de P2 sur P1 et la dernière phalange se met en hyperextension (lésion dite de la "boutonnière")

La section de tout le système extenseur en face de P1, entraîne une impossibilité complète d'extension du doigt. Toutes les articulations inter-phalangiennes se mettent en flexion.

La flexion du doigt au niveau de la métacarpo-phalangienne signifie une lésion du dos de la main ou du poignet.

Traitement

1° Arrachement du tendon avec son insertion osseuse sur P3 ou sa section simple (doigt en maillet ) (voir fractures des phalanges distales).

La position de réduction est la mise en hyperextension :

- L'hyperextension de P3 sur P2 peut être maintenue avec succès par un simple plâtre ou une petite attelle en plastique.

- L'hyperextension peut être fixée par une simple broche.

- La suture ou la réinsertion peut être réalisée par un abord direct par une incision dorsale en baïonnette. La suture peut être protégée par une broche.

- On peut aussi réaliser une réinsertion par un fil métallique trans-osseux appuyé sur un bouton à la face pulpaire du doigt. Un dispositif permettra de récupérer le fil, après section au niveau du bouton (par un fil tracteur disposé au préalable sur le fil de suture : pull out).

2° Section du tendon au niveau de la bandelette médiane, sur le dos de l'interphalangienne proximale. La réinsertion du tendon se fait par un laçage par des fils trans-osseux. On peut appuyer la réparation par une broche temporaire.

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