Договір–анкета № __________ на відкриття карткового рахунку та обслуговування кредитної картки

м.Київ " ____"____________200 _ р.

АБ “Національні інвестиції” (далі – "Банк"), в особі Голови Правління Крищука О.Д., що діє на підставі Статуту і договору “Про розповсюдження міжнародних платіжних карток MasterCard, Maestro і Visa” № 02Е 2003 від “01” вересня 2003 р. з ВАТ КБ “Надра” (далі “Емітент”) з одної Сторони та ___________________________________________________________________________________ (далі – "Держатель") з іншої сторони (далі – "Сторони"), уклали цей Договір про наступне:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ

1.1.На підставі нижче наведених даних Держатель доручає, а Банк відкриває Держателю картковий рахунок у Емітента № _______________________ та видає кредитну Картку (далі – "Картка") відповідного тарифного пакету терміном дії 1 рік. ^{(заповнюється Банком)}

Картка оформлена за тарифним пакетом _______________________________________________________________.

^{(вказати тип тарифного пакету, заповнюється Банком)}

ТИП КАРТКИ:

MasterCard Mass  MasterCard Lady’s  MasterCard Gold  MasterCard Platinum

VISA Classic VISA Electron Credit VISA Gold

Валюта карткового рахунку:

 Українська гривня  Долар США  Євро

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ДЕРЖАТЕЛЯ:

Ім`я та прізвище англійською мовою (рекомендуємо використати дані закордонного паспорту):

Дата народження: _____/_____/19______р.  Резидент України  Нерезидент України

Пароль (може використовуватись дівоче прізвище матері): ____________________________________________________________________

Адреса фактичного місця проживання: _______________________________________________________________________________________

Індекс: _______________. Контактний тел. (вкл. код)________________________________________ Моб. тел.: ___________________________

Місце прописки: ___________________________________________________________________________________________________________

Індекс: _______________. Контактний тел. (вкл. код)______________________________________________________________________________

Громадянський паспорт: серія ______ № ______________виданий _______________________________________________дата видачі_________

Ідентифікаційний номер платника податків: ___________________________________________________________________________________

Інформація про місце роботи/навчання (найменування підприємства, організації, установи, навчального закладу):

___________________________________________________________________________________________________________________________

Фактична адреса: ______________________________________________________ тел. _________________________________________________

Юридична адреса: _____________________________________________________ тел. _________________________________________________

Основний вид діяльності підприємства: _________________________________________________________________________________________

Ваша посада: _______________________________________________________________________________________________________________

Якщо працюєте менше 2-х років, вкажіть попереднє місце роботи: __________________________________________________________________

Інформація про доходи: середній щомісячний дохід за останні 6 місяців ____________________________________________________________

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ДЕРЖАТЕЛІВ ДОДАТКОВИХ КАРТОК:

Прізвище, ім`я і по батькові:_______________________________________________________________________________________________

Ім`я та прізвище англійською мовою (рекомендуємо використати дані закордонного паспорту):

Дата народження: _____/_____/19______р.  Резидент України  Нерезидент України

Пароль (може використовуватись дівоче прізвище матері): ___________________________________________________________________

Адреса фактичного місця проживання: _____________________________________________________________________________________

Індекс: ________________. Контактний тел. (вкл. код) _________________________________________________________________________

Громадянський паспорт: серія ______________ № ___________________________________________________________________________

виданий _________________________________________________________________________дата видачі _______________________________

Порядок отримання щомісячного звіту по картковому рахунку:

 Поштою  В банку  Електронною поштою _______________________________________

ЗАПОВНЮЄТЬСЯ БАНКОМ

Вид забезпечення

Грошове забезпечення

 рахунок гарантійного забезпечення № ________________________________ Сума ____________________ Відсоткова ставка _______%

 депозитний рахунок №______________________________________________

Інший вид забезпечення (вказати)_________________________________________

Встановлений ліміт кредитування Сума ліміту кредитування _________________________