12.1; 15.1 Пиопневмоторакс: опр-е, класс-я, клиника, дс, леч-е

это остр. гнойн. плерит, возникающий в рез-те прорыва очагов деструкции легкого с образованием бронхоплевральных свищей (это подд-ет воспаление и препятствует расправлению лёгкого), сопр-я послуплением в пл-ю полость гноя и воздуха

класс-я: А по форме деструкции лёгкого: 1.гнойн. абсцесс 2.гангреноз. абсцесс 3.стафилокок деструкция 4.распостранённая гангрена Б. по воз-лю: 1.аэроб 2.анаэр. 4 смеш. В.1.осганиченный 2.тотал Г.1.одностор. 2.двустор-й Д.1.острый (бурный) 2.мягкий 3.стёртый Е.1.лег 2.ср. 3.тяж.ст. тяж-ти Ж.1.напряжённый 2.ненапряжённый

клин.: сим. сотр. бронхол. инф.+ остр. эмпиемы; развив-ся на 2–4 нед-е острого лёг-го нагноения

1.озноб, лихорадка, пот, одышка, 2.гнойная мокрота 3.оль в груди 4.потеря аппетита, похудание , отёки ног 5.вынужденное полуседячее положение , цианоз, огранич-е экскурсии гр. кл., сглаженность и выбухание м/р, массивная кожная складка в н. отд-ах больной стороны, гол дрожание нд эксс-м не пров-ся, смещение верх-го толчка, тимпанит над, притупление на; при ауск–осабленное жёское или бронхиальн., хрипы , при напряженном – нет ни хрипов ни шумов, при большом свище –амфорич.дых-е

дс:1.как при остр. бронхол. инф-ии 2.Рг–ск, гр, томогр–уровень,спадение... 3.плеврография 4.бронхогр-я

леч: 1.пункции с вв-ем диоксидина, димексида, протеол. фер-ты 2.пасс. дренир-е – в течении первых часв при тотал. анпр-ом пиопневмотор-се 3.акт-е дренир-е (с актив. аспирацией) 4.временная оккл-я бронхо (эндоскопич-ки) с активной аспир-ей (2 дренажа) 5.пневмонэктомия – при кровотеч-ях, арспостр-й гангрене 6.плевростомия – при гнилостн. эмпиемах, не ликв-ся дренир-ем 7.в отдалённом периоде– плеврэктомия (удаление шварт с гр. ст-ки, диафр-ы, сред-я) и декортик-я лёгкого (с лёгкого)

исходы пиопневмоторакса: 1.полное выздоровление 2.клинич-е выздор-е (отсутствие жалоб при наличии сухой полости, возможен рецидив) 3.тотальный ригидный пневмоторакс (отсутствие экссудута и сим. интоксикации, есть –одышка, прод. кашель, спавшееся лёгкое) 4.хрон. эмпиема плевры 5.летал. исход

12.2 операции при желтухе, виды, сроки операции: 1.холецистэктомия 2.холедохотомия с удалением камней 3.билио-дигестивные анастомозы 4.эндоскопич-я или открытая папилло-сфинктеро-томия с папилло- сфинктеро-пластикой (при гнойном холангите и механич. желтухе из-за холедохолитиаза перед холецистэктомией)

сроки: 1.экстренная – пр-ки разлитого перитонита 2.срочная (48-72 ч.)– при отсутствии эфф-та от консерв. лечения 3.плановая(ч/з 2–3 нед. после стихания остр. приступа) – если приступ удалось купировать

12.3 хир-я анатомия пищеводно-желудочного перехода

пищевод впадая в желудок образует с его стенкой угол , открытый к диафрагме –угол Гиса= 10–180° – величина его зависит от телосложения и положения жел-ка ; в проекции его с внутр-ей стороны жел-ка есть складка, которая образует клапан Губарева, который вместе с н. пищ-м сфинктером препятствует желудочно-пищеводному рефлюксу

13.1; 24.1; 25.2;1.3. хим. ожоги пищ-а: причины, класс-я по глубине, дс-ка патоморф-х измененний при ожоге III степени ???, клиника острого периода; реанимация при остром отравлении и хим ожоге глотки и пищевода; леч. хим ожогов пищ-а и жел-а; профил-е и лечебное бужир-е пищевода при хим ожогах и последствиях ; леч. руб. стриктуры пищевода после хим ожога

пат ан: наиболее выраженные изм-я –в местах сужения (обл. надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, обл. бифуркации трахеи, над кардией); кислоты– коагул некроз, щёлочи – колл-й; стадии: I–гиперемия и отёк слиз-й II– некроз и изъязвления III–образование грануляции IV–рубцевание

степени(в острой стадии): I–повр-е повер-х слоёв слиз-й II–некрозы на всю глубину слиз-й IIi–слиз-я, подсл, мм, клетчатка, соседние органы

стадии:

I – острая (5–10 сут) 1.боли в рот пол , глотке, эпигастрии, 2.слюнотечение 3.многократная рвота 4.дисфагия, жажда 5.испуг, ↑ ЧД, ЧСС; ↓ АД, диурез 6.сим. токсемии: лихор-ка, затор-ть, бред, пр-ки восп-я в ОАК, гипопротеинемия 6.м.б. афония, асфиксия, ОПН, ОпечН, психозы, при отравл-ии укс. к-ой – гемолит. анемия II–мнимого благополучия(с 7 до 30 сут) – проглотывание пищи свободнее, но м.б. осл-я– кров-я, перфорация, свищи, медиастинин, перикардит, эмпиема плевры, трахеобронзит, пневмония, отёк лёгкого, нар-е ф-ии паренхим-х орг-в III–органич-го стеноза ( 2 мес–3 года) –Рг– остсутствие продольной складчатости слиз-й, одиночные или множественные уч-ки сужений, при эзофагоск.– плотный струп на ран. пов-ях IV– поздних осл-й (до 2–3 лет) облитерация, перфорация, рак, пневмония, абсцесс лёгкого, бронхоэктазы, дивертикулы пищеводно-бронхиальные свищи; + дисфагия

неоложная помощь на месте: 1.промедол 2.д/↓саливации и снятия спазма – атропин, папаверин, ганглиоблокаторы (бензогексоний) 3.промывание полости рта и жел-ка 4.антигистам-е 5.питьё 2% соды (к-ты) или 1% уксус к-ты (щёл)

стац. лечение: консервативно– противош и дезинтоксик тер-я , сер. гликозиды, ГКС, Аб, сода, ГБО б)»мягкое бужирование» (с 1го дня) – микстура каждые 40 мин по пару глотков(масло, новокаин, анестезин, АБ) в)раннее бужирование (с 9–11 дня до 1–1,5 мес) + п/к лидаза, предв-то –эндоск-я при асфиксии – трахеостома, перфор-я– опер-я, ОПН –гемодиализ

рубцовые сужения

в местах глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального сужений

класс-я: 1.высокие (глоточные, шейные, бифуркационные 2.низкие (от диафрагмы до кардии) 1.короткие 2.трубчатые (> 3 см) 1.одиночные 2.множественные

клиника: 1.прогресс-я дисфагия 2.загрудинная боль, срыгивание, отрыжка, изжога 3.присупы кашля, удушья при высоких стриктурах 4.эндоскопия 5.контр Рг –сужение, рельеф сл-й сглажен, нет пер-ки, супрастенитич. расширение

леч.: I. позднее бужирование (с 7 нед)– противоп-я: медиастинит, пищ-бр-й свищ– методы:

1. Вслепую– за 20 мин– премедик-я (атропин, промедол), Б сидит, бужи от№ 8 до 40, предворительно нагрев и смаз вазелином, не более 2х номеров за раз, послед-ее с последнего номера, прим-ся д/подд-го буж-я т.к. м. осл-тя перфорацией 2. С эзофагоскопией– когда есть препятствие д/бужир-е 3. По направителю: 1.по нити-направителю (прежварительно– гастростоми = «буж-е без конца») а)ортоградно (буж ч/з рот) б)ретроградно (ч/з гастростому) 2.по металлической струне – направителю а)ортоградно б)ретроградно 2.операции – пластика пищевода ( пок-я– полная облитерация, выраженные распостр-е стриктуры, неэфф-ть конс. леч-я) при стенозе вых-го отдела жел-ка – резекция –жел-ка

13.2 рубц. стеноз выходного отд. жел-ка: клин, класс-я, дс-ка, леч.

	клиника		контр-я Рг
компенс	чувство полноты в эпигастри, изжога, отдыжка кислым; эпизодически рвота кислым приосящая облегчение	желудок нормал. размеров, усиленная перист-ка, пилородуоден. канал сужен; задержка контраста на 6–12 ч.
субкомпенс	> тяжесть в эпигастрии; отрыжка тухлым; коликообр. боли в жел-ке, сопр-ся переливанием и урчанием в животе; ежедневная рвота давно съеденной пищей; общая слабость, похудание; шим плеска в жел-ке натощак; при осмотре– волны перист-ки		жел-к расширен , с жидкостью натощак, перист-ка ослаблена; канал сужен; задержка контраста > 12 ч.
декомпенс	чувство распирания в эпигастрии, обильная рвота зловонными массами, жажда, ↓ диуреза, запоры, истощение, обезвоживание, адинамия, кожа сухая тургор снижен; при осмотре– контуры жел-ка с волнами перист-ки		резко расширен с > кол-вом сод-го натощак, перист-ка ослаблена, задержка контраста > 24 ч.

лечение: хирургич-е; предоп. под-ка: а)при компенс. стенозе – противояз.леч. и ежедневе. аспирация жел-го сод-го; при 2 и 3 стадиях – 1.лечение волемич. нар-й (ВЭБ и КЩР) 2.парентер. питание 3.противояз. леч-е 4.систематичн аспирация. операции: при комп.– суперселектив. ваготомия; при субком.–ваготомия с дренир. жел-к операцией; при декомп.– резекция жел-ка или пилороантрумэктомия.

13.3 тиреотоксич. криз после резекции щит жел по поводу токсич. зоба:прич, клин, дс, леч;

причина– ↑ в крови тиреоидн.гормонов, резекция щ.ж. без достижения эутиреоза

клин-ка: остро– усиление сим базед б.– ↑ Пс, лихорадка, беспокойство; профилактика: 1.минимальная травматизация щ.ж. при опер-ии 2.тщательный гемостаз 3.промывание раны новокаином (удаляем ...) 4.внутрифутлярное введение новокаина 5.предопер. под-ка; 6.консер лечение после операции в течении 1 недели; лечение– 1.в/в 5% натрия иодида в 5% глюкозе 2.внутрь– р-р Люголя, мерказолил (60–100 мг), анаприлин 3.при надпочечн. недост-ти – гидрокортизон + корр-я ВЭБ, детоксикация

14.1 лечение больного после резекции лёгкого, послеопер-е инфекционные осл-я: виды, клиника , дс , леч

виды резекций лёг.: 1.атипичные 2.типичные

веение п/оп пер: плеврал пол. в конце операции инфицирована в 100%, поэтому цель пос. оп. пер. – недопустить инф. осл-я; при массивном инфицировании, перед зашиванием– повторно промывают р-ром антисептика, УЗая кавитация стенок пл. пол.;

2 вида ведения п/оп пер после пневмонэктомии: 1)сухое 2)с экссудатом (чаще)

1.перед зашиванием раны – в пл. пол. 500мл полиглюкина или фурацилин с АБ (диоксидин, пенициллин) 2.показания к дренир-ю пл пол: а)массивное инфициров-е б)неполный гемостаз – дренаж закрыт, открывается на секунды, ч/з 24-48 ч. удал-ся 3.санация пл пол в течении 5–7 дн путём ежедн. пункции по лопаточ. линии с удалением экссудата (микроскопия, посев) и вв-ем Аб 4.швы снимают на 12–14 день 5.Рг каждые 2 сут в течении 1ой недели (ч/з 1 мес. после операции воздух не опр-ся → фиброторакс)

После резекции: 1.постоянная активная аспирация д/расправления лёг-го 2.Рг – ч/з 6 –24 ч. после оп-ии 3.дренажи убирают на 2–4 сутки (ч/з 24 ч после прекрвщения функционирования 4.швы снимают на 7 сут

инф. осл-я: 1.острая послеоперационна эмпиема плевры– после резекции будет ограниченная эмпиема, кот м.б. с и без бронхоплеврального свища; причины–1.интраопер-е инфициров-е 2.свищ культи бронха 3.свернувшийся послеоперационный гемоторакс 4.остаточная плевральная полость; клиника – 1.гнойно-интоксикационный син. 2.острая дых. нед-ть 3.Рг–жидкость и газ 4.при пункции – гнойный экссудат 5.ОАК– ↑ Лк, влево, анемия; лечение –1.Аб 2.дезинтоксик тер. 3.плеврал. пункции, активное дренирование 4.операции по поводу свища бронха

2.нагноение раны гр. ст-ки 3.острая пневмония 4.абсцесс опер-го лёгкого 5.экссудативный плеврит 6.перикардит

14.2 малиг-я язвы – кл-ка , дс, леч-е

пр-ки мал-ии: 1. постоянные боли, не связ-е с приёмом пищи 2.немотивиров. ↓ аппетита, потеря веса 3.общая слабость, депрессия 4.исчезновение локальной боли (дифф-я в эпигастрии) 5.постоянно положит-я р-я Грегерсена 6.прогресс-я анемия 7.прогр-ее ↓ кисл-ти жел. сока, обнаружение в нём молочной к-ты

Рг: 1.широкий вход в язвенный кратер 2.атипичный рельеф слизистой вокруг ниши 3.исчезновение складок и перис-ки в поражённом сегменте 4.вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера 5.дефект наполнения

ФГДС с прицельной биопсией

леч : 1.при отсутствии дальних метастазов – радикально– резекция жел-ка в прделах здоровых тк-й с удал-ем сальника и регионар. л/у 2.паллиативно – например, лиевидация стеноза при дисфагии, рвоте. 3.лучевая терапия

лечение ЯБ

14.3 андростерома: клин, дс, леч, особенности клиники у детей

клиника обусловлена анаболическим и вирилизирующим влиянием андрогенов; у детей– ускоренный рост, усиленное развитие мм, огрубение голоса, у девочек– гипертрофия клитора, у мальчиков– макрогенитосомия, атрофия яичек, у женщин– прекращение менструаций, атрофия молоч. желёз и матки; Д/О: ↑ выделения с мочой 17-кетостероидов, отсутствие подавления их экскреции с 8 мг дексометазона; лечение– удаление опухоли

15.1 пиопневмоторакс: опр-е, класс-я, клиника, дс, леч-е

это остр. гнойн. плерит, возникающий в рез-те прорыва очагов деструкции легкого с образованием бронхоплевральных свищей (это подд-ет воспаление и препятствует расправлению лёгкого), сопр-я послуплением в пл-ю полость гноя и воздуха

класс-я: А по форме деструкции лёгкого: 1.гнойн. абсцесс 2.гангреноз. абсцесс 3.стафилокок деструкция 4.распостранённая гангрена Б. по воз-лю: 1.аэроб 2.анаэр. 4 смеш. В.1.осганиченный 2.тотал Г.1.одностор. 2.двустор-й Д.1.острый (бурный) 2.мягкий 3.стёртый Е.1.лег 2.ср. 3.тяж.ст. тяж-ти Ж.1.напряжённый 2.ненапряжённый

клин.: сим. сотр. бронхол. инф.+ остр. эмпиемы; развив-ся на 2–4 нед-е острого лёг-го нагноения

1.озноб, лихорадка, пот, одышка, 2.гнойная мокрота 3.оль в груди 4.потеря аппетита, похудание , отёки ног 5.вынужденное полуседячее положение , цианоз, огранич-е экскурсии гр. кл., сглаженность и выбухание м/р, массивная кожная складка в н. отд-ах больной стороны, гол дрожание нд эксс-м не пров-ся, смещение верх-го толчка, тимпанит над, притупление на; при ауск–осабленное жёское или бронхиальн., хрипы , при напряженном – нет ни хрипов ни шумов, при большом свище –амфорич.дых-е

дс:1.как при остр. бронхол. инф-ии 2.Рг–ск, гр, томогр–уровень,спадение... 3.плеврография 4.бронхогр-я

леч: 1.пункции с вв-ем диоксидина, димексида, протеол. фер-ты 2.пасс. дренир-е – в течении первых часв при тотал. анпр-ом пиопневмотор-се 3.акт-е дренир-е (с актив. аспирацией) 4.временная оккл-я бронхо (эндоскопич-ки) с активной аспир-ей (2 дренажа) 5.пневмонэктомия – при кровотеч-ях, арспостр-й гангрене 6.плевростомия – при гнилостн. эмпиемах, не ликв-ся дренир-ем 7.в отдалённом периоде– плеврэктомия (удаление шварт с гр. ст-ки, диафр-ы, сред-я) и декортик-я лёгкого (с лёгкого)

исходы пиопневмоторакса: 1.полное выздоровление 2.клинич-е выздор-е (отсутствие жалоб при наличии сухой полости, возможен рецидив) 3.тотальный ригидный пневмоторакс (отсутствие экссудута и сим. интоксикации, есть –одышка, прод. кашель, спавшееся лёгкое) 4.хрон. эмпиема плевры 5.летал. исход

15.2.способы ваготомии по поводу я.б. ДПК

1.стволовая (пер-е выше отх-я печ. и чревн. ветвей) 2.селективная (пер-ся все жел-е ветви, сох-ся ветви к печени и чрев. стволу) 3.проксим. селектив-я (с сохр-ем нн Летарже); при 1,2 + дренир-я жел-к опер-я (гатродуоденостомия, гастроеюностомия)

гастродуоденоанастомоз – стволовая ваготомия

15.3 Остр. гн-й холангит: причины, клин, дс, леч-е

это воспаление внутри и вне печёноч. желчных путей, сочет-ся с холедохолитиазом

клиника: триада Шарко:1.лихорадка, 2.озноб 3.желтуха, связанная с пор-ем печени и холестазом + 4.тяжесть и интенсивные боли в пр. подреберье 5.тошнота и рвота 5.боль при пал. в пр. подреб-е 6.умеренная мм защита, сим. раз-я брюшины отр-е 7.печень увеличена, болезненна

макроскопич. пр-ки : гиперемия, отёчность, фибринозные налёты, изъязвления слиз-й протоков

м. осл-ся множественными абсцессами печени

17.3. стриктура внепечёночн.желчн. протоков: происхождение, клиника, дс, леч

при повреждении слизистой воспалением, камнем

виды:1.ограниченные (до 1,5 см) 2.тубулярные

симптомы холецистопанкреатита, остр. панкркатита, холангита, мех. желтухи

дс 1.интраоперационно (зондирование) 2 РПХГ

леч: 1.папилло-сфинктеро-томия с пластикой (при ограниченных) 2.при тубулярных– супрадуоденальный холедохо-дуодено-анастомоз

16.1 Язв-е жел. и ДПК кров-е, класс-я по Горбашко, клин., ДС, леч. класс-ии: 1.скрытые 2.явные; по тяжести:

	N			легкая		ср			тяж-я
общ. сос				удовл		ср. тяж			тяж-е
сим		1.бледность 2.однократная рвота или мелена			1.отчетливая бледность 2.повторная рвота кровью или мелена			1.рвота малоизменённой кровью 2.жидкий дёгтеобразный стул 3.повторные коллапсы
дефицит ОЦК				до20%			до30%			50%
эр.	> 4(3,7)			до 3			до 2,5			<2,5
Ht	м>41 ж>36			до35			до 25			менее 25
Hb	>130(120)			>100			>80			<80
Рs				до 85			до100			 110
САД	>100			до110			до100			<100
ш.и.= чсс/сад			0,5	<1			≈ 1			>1

сим: 1.общие: слабость , потливость, головокр-е, сердцебиение, обморок 2.затем: кровавая рвота (алаяЯ, тёмно-вишнёвые сгустки, кофей. гуща), мелена 3.исчезновение боли после начала кр-я

при О/О: беспокойство, бледность, цианоз, кожа холодная, Рс, АД, ш.и., диурез снижен

Д/О: оак, оам, фгдс, коагулограмма, гр. крови , кщс, БАК на эл-ты, креатинин, мочевина

леч: А)на догосп. этапе: 1.покой, холод, голод, приподнятые ноги, эвакуация лёжа 2.внутрь АНТАЦИДЫ (альмагель);внутрь ГЕМОСТАТИКИ (р-р тромбина на воде ч/з 15 мин в теч-ии 2ч, аминокапронов. к-та – ИНГИБИТОР ФИБРИНОЛИЗА) 3.в/в 10мл-10% Са хлорида ; в/м викасол (ВИТАМИН К) или дицинон (АНГИОПРОТЕКТОР с гемостатич. св-ми, при капилл.кр-ях) Б)в стационаре: а)консерв-но: 1.восп-е ОЦК (кровь, плазма, альбумин, эритровзвесь) 2.подавление жел-й секреции (антациды, холинолитики , Н₂-блокаторы, местная гипотермия) 3.местная и общая гемостатич. терапия 4.назогастральная интубация д/удаления жел. сод-го и вв-е 4мл норадреналина на 150 мл физ. р-ра; очистител. клизма 5.поддерж. тер-я: с/с ЛС, оксигенотер.