5.3. Узловой нетоксич. Зоб: клин, дс, леч-я тактика

это увеличение щит ж. очагового (узлового) хар-ра, не сопр-ся нар-ем её ф-ии; виды: узловой , диффузно-узловой , многоузловой; причины– проживание в йододефицитной зоне (эндемич-й зоб), генетич-е факторы приводящие к дефициту Т3, Т4 (спорадический); клиника: 1.зоб 2.м.б. пр-ки гипотериоза (↓ Т3,Т4, ↑ ТТГ, вялость, сонливость, зябкость, запоры, одутловатость лица, ↓ АД и Пс, при > – признаки сдавления ьрахеи и пищевода (удушье, кашель, дисфагия); леч– 1.консервативно– при д/к узлах < 2 см –диета с йодом, антиструмин, тиреоидин, тироксин, трийодтиронин (эффект ч/з2–5 мес) 2.опер-но–при подозрении на з/к, 4–5 степени, сдавление, устойчивость к конс тер– многоузловой–субтотальная резекция щитов. железы, большая солитарная аденома– гемитериоидектомия (удал. поражённой доли и перешейка), при небольшом одиночн. узле– резекция доли щ.ж.

6.1 Глюкостерома : клиника, топ. Дс, леч

=кортикостерома, проявл-ся син-м Иценко-Кушинга; это гормонально-активная рпухоль надп-в, прод-я > к-во ГКС, гл. обр. кортизола; д/к– плотная капсула, з/к– без чётких границ, плотная , бугристая

клиника: син. И.-К.– жир ни туловище, истончение конечночтей, «горбик» на уровне 7го шейн. поз-ка, лицо лунообразное с багряно-цианотическим оттенком, стрии, акне на туловище и лице, геморрагии, поражение ногтей и волос, оволосенение лица у женщин по муж. типу, ↑ АД, глюкозы, дифф-й остеопороз с деформацией тел позвонков, половая и мм-я слабось, плохая память, конкременты в желчных и мочевых путях, гачтродуод-е язвы; кровь– ↑ кортизола и 17-окси-кортико-стероидов и ↑ их экскреции с мочой, ↓АКТГ; большая дексаметазоновая (ГКС) проба– недостаточное снижение 17-оксикортикостероидов, после нагрузки дексаметазоном

топ.дс: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография с забором оттек-ей от надпоч-в крови (↑ кортизол в ней)

леч: при нетяжёлых формах, невозможности удалить– терапия ингибиторами стероидогенеза (хлодитан, амфенон, метопирон); супраренэктомия , кот. м. соч-ся с аутотрвнсплантацией ткани надп-в– м. осложняться острой надпоч-й нед-ю (профилактика– заместит тер-я ГКСми (кортизон, гидрокортизон), если удалены оба– всю жизнь)

6.2 Лечение острой) и хронич. Эмпиемы плевры

пиопневмотораксэто остр. гнойн. плерит, возникающий в рез-те прорыва очагов деструкции легкого с образованием бронхоплевральных свищей (это подд-ет воспаление и препятствует расправлению лёгкого), сопр-я послуплением в пл-ю полость гноя и воздуха

класс-я: А по форме деструкции лёгкого: 1.гнойн. абсцесс 2.гангреноз. абсцесс 3.стафилокок деструкция 4.распостранённая гангрена Б. по воз-лю: 1.аэроб 2.анаэр. 4 смеш. В.1.осганиченный 2.тотал Г.1.одностор. 2.двустор-й Д.1.острый (бурный) 2.мягкий 3.стёртый Е.1.лег 2.ср. 3.тяж.ст. тяж-ти Ж.1.напряжённый 2.ненапряжённый

клин.: сим. сотр. бронхол. инф.+ остр. эмпиемы; развив-ся на 2–4 нед-е острого лёг-го нагноения

1.озноб, лихорадка, пот, одышка, 2.гнойная мокрота 3.оль в груди 4.потеря аппетита, похудание , отёки ног 5.вынужденное полуседячее положение , цианоз, огранич-е экскурсии гр. кл., сглаженность и выбухание м/р, массивная кожная складка в н. отд-ах больной стороны, гол дрожание нд эксс-м не пров-ся, смещение верх-го толчка, тимпанит над, притупление на; при ауск–осабленное жёское или бронхиальн., хрипы , при напряженном – нет ни хрипов ни шумов, при большом свище –амфорич.дых-е

дс:1.как при остр. бронхол. инф-ии 2.Рг–ск, гр, томогр–уровень,спадение... 3.плеврография 4.бронхогр-я

леч: 1.пункции с вв-ем диоксидина, димексида, протеол. фер-ты 2.пасс. дренир-е – в течении первых часв при тотал. анпр-ом пиопневмотор-се 3.акт-е дренир-е (с актив. аспирацией) 4.временная оккл-я бронхо (эндоскопич-ки) с активной аспир-ей (2 дренажа) 5.пневмонэктомия – при кровотеч-ях, арспостр-й гангрене 6.плевростомия – при гнилостн. эмпиемах, не ликв-ся дренир-ем 7.в отдалённом периоде– плеврэктомия (удаление шварт с гр. ст-ки, диафр-ы, сред-я) и декортик-я лёгкого (с лёгкого)

исходы пиопневмоторакса: 1.полное выздоровление 2.клинич-е выздор-е (отсутствие жалоб при наличии сухой полости, возможен рецидив) 3.тотальный ригидный пневмоторакс (отсутствие экссудута и сим. интоксикации, есть –одышка, прод. кашель, спавшееся лёгкое) 4.хрон. эмпиема плевры 5.летал. исход

хронич. неспецифич. эмпиема плевры: этиология, патогенез, пат ан, клиника, дс, леч-е

острая > 2 мес. причины перехода из острой: 1.особенности пат п-сса (большой бронхолёг. свищ, препят-й расправлению, распостранённая деструкция с обр-ем секвестров, многополостные эмпиемы, низкая реактивность орг-ма), 2.неправильное лечение острой (недостаточное удаление экк-та при пунк-ях, нерац. Аб тер-я, ранние широкие торакотомии)

патогенез:толстые шварты, которые подд-ют лёгкое в спавшемся состоянии → полость; восп-е → интоксик-я, потеря белка → истощение

клиника: 1.лихо-ка 2.продук. кашель 3.сим. интоксикации 4.м/р сужены (фиброз) 5.если есть свищ– коробоч. звук, амфорич. дых-е 5.Рг, плеврогр, бронхогр-я

леч.: 1.дрениров-е с Аб , дыхат. гимнастика, эндоскопич-я тампонада бронха 2.торакопластика (резецировав рёбра прижимаем гр. ст-ку к лёгкому), мышечная тампонада( мобилиз-я м гр. ст-ки и вв-е её в полость), декортикаия лёгкого; при свище – тампонада бронха мышцей на ножке, при множеств-х свищах– декортикация + резекция

6.3 хир. анатомия пищевода

3 лтдела: 1.шейн 2.грудной 3.брюшной; длина =25 см; сужения: 1.в начале 2.около бифуркации трахеи 3.ч/з диафрагму; фиксирован в начальном отделе и при прохождении ч/з диафрагму; образует с трахеей желобок д/лев возвратного н.; в шейной части– за –позадипищеводная рыхлая клет-ка, сбоку– н. полюсы боковых долей щ. железы, по сторонам –общая сонная а., кров-ся–н.щитов.а., инн-я–возвратные нн.; грудная часть–сзади – позвоночник → грудная аорта; перед– трахея → дуга аорты+ трахея → дуга аорты+ лев.бронх + перикард; граничит с правой плеврой, им-ся нн сплетение от блуж н.....

7.1; 17.2; 2.3 ценкеровский дивертикул: хир. анатомия , клин, дс, леч ; бифур. и наддиаф. див-лы: клин, дс, осл, леч

дивертикул пищевода – ограниченное выпячив-е пищеводной стенки;

виды: 1.пульсионные (↑ в/пищ-го дав-я) 2.тракционные (восп-е окр-х тканей → рубцы → выпячивание) 1.глоточно-пищеводные (ценкеровские) 2.эпибронхиальные (бифур-е) 3.эпифренальные 1.истинные (все слои пищевода) 2.ложные (нет мм слоя)

ценкеровские

обр-ся в з. ст-ке глотки в слабых месах

тр-к	вверху	внизу
Киллиана	косые порции перстне-глоточной м	поперечная порция перстне-глоточной м
Лаймера	поперечная пор-я перстне-глот м	продольные мм-е волокна пищ-й стенки

причина– нар-е раскрытия пищ-глот сфинктера в ответ на глотание; спуск-ся по заглоточн. пр-ву; не содержат мм; клиника–першение, царапание в горле, сухой кашель, ощущение инор. тела, гиперсаливация, дисфагия, выпячивание на шее при отведении головы (мягкое , ↓ при надавливании, при перкуссии после питья воды– шум плеска; м.б. затруднение дыхания, осиплост голоса ( возвратный н.), при приёме пищи – «феномен блокады» –покраснение лица, одышка, головокр-е, исчез-ее после рвоты + контр. Рг, эзофагоскопия ; осл-я: дивертикулит → флегмона шеи , медиастинит, пищеводный свищ, сепсис, хр. бронхиты, пневмонии, абсцесс лёгкого, кровотеч-я

эпибронхиальные

на пер. или левой боковой стенке пищевода, дно направлено вверх и сращено с сосед. органом, стенка имеет строение стенки пищевода; клиника– чаще бессимптомно,м.б. боли за грудиной, дисфагия; м.осл-ся: дивертикулит → прорыв в трахею → пневмония, абсцесс лёг-ко + медиастинал. абсцесс с прорывом в бронх, пищевод, перикард, кровотеч-е, рак

эпифаренгиальные

на пер. или прав. боковой стенке пищ-а, больших размеров, без тенденции к сращению с сос. орг-ом и воспалению; клиника – чаще бессимптомно, м.б.–боли за н. частью грудины, аэрофагия, тошнота, рвота, рефл-ми одышкой , сердцебиением, бронхоспазмом, сим-ми кардиоспазма

лечение: 1.консервативно–полноценная , мех и тер щадящая , дробная диета, после еды– положение спос-е опор-ю дивертикула; промывание пол-ти див-а; 2.оперативно– при: перфорации, пенетрации, кровотечение, стеноз, рак, свищи, задержка пищи в д-ле – при > – дивертикулэктомия+ пластика пищевода; при < – инвагинация

28.3, 7.2,30.3: подп. желтуха: причины, осл-я, доопер-я диагностика

причины: 2.ЖКБ, холангит, холедохолитиаз, стриктура бол. сосочка, панкреатит, рак головки панкреас

Ж/Б: 1.сим. осн.б. 2.упорный кожн. зуд

О/О: 1.желтушность тёмно-зеленоватого цвета, переходящего в чёрный 2.сим. осн.б. 3.нормальная сел-ка

Д/О: 1.обесцвеченный глинистый кал без стеркобилина 2.моча цвета пива, гипербилирубинурия 3.↑ щел. фосфатазы, прям. билирубина (м.б. и непрямого то же), холестерина, жел. к-т в крови 4.специфич. методы (УЗИ , РПХГ ...)

7.3.;11.1 лечение лёгочных кровотечений, причины, класс-я, клиника, осл-я, дс-ка

причины: остр.гнойные гангреноз. абсцессы, распостр-я гангрена, хр.абсцесс, пневмофиброз, хр.бронхит, бронхоэкт.б., туберкулёз, рак, травмы, инор. тела

класс-я: 1степ– 100 мл, 2–500, 3– >500 (профузные, смертельные)

1.однократные 2.многократные

сим: 1.выкашливание алой, пенистой или ьёмной крови (разв-ся внезапно или предшествует кровохорканье 2.при наличии свища –в плевр. полость ; при наличии сквоз. раны гр. кл –нарижное 3.м.б. рвота и мелена при заглатывании 4.при 2–3 ст. –бледность , ↑ ЧСС, ↓ АД , ↓ гемогл. и эр-в 5.Рг– позволяет определить сторону пор-я, спустя нес. дн.– пр-ки пневмонита в контрлатеральном лёгком, бронхоскопия, коагулограмма ; спирография не проводится !!!

лечение: 1.снижение САД – ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ( пентамин) –при кровотеч– и 2 сут после 2. ↓ давления в МКК – эуфиллин (СПАЗМОЛИТИК) , нитроглицерин (АНТИАНГИНАЛ.), гидрокортизон (ГКС) 3.гемостатики адроксон, дицинон (АНГИОПРОТЕКТОРЫ + гемостатич. св-ва при капилл. кров-ях), Са хлорид, аскорбин. к-та, сухая концентрированная плазма крови, фибриноген 4.от кашля– транквил-ры, НАРК. АНАЛЬГЕТИКИ –кодеин , дионин 5.ЛЕЧЕНИЕ ОСН-ГО ЗАБ-Я 6.гемотрансфузия 7.срочная бронхоскопия с окклюзией бронха стерил. парол. губками, и орошением адреналином 8.эмболизация бронхиальных аа 9.лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия

осл-я: 1.пневмонит контрлатерального лёгкого 2.СН 3.анемия..... ????