5.1 Кров-я при п.Г.: клин, дс ,лечение кров-я из варик расш вв пищ-а и жел-а, эмболизация сос-в в комплексном леч п.Г.

клиника и дс кр-я из вв пищ-а: срыгивание или рвота неизменённой кровью, боль в эпигастрии не предшествует, рвота кофейной гущей, мелена, постгемм-я анемия + р-я Грегерсена, эндоскопия, ОАК, коагулограмма, анамнез

лечение:

При пищеводно-желудочном кровотечении: 1.Общая гемостатическая терапия– в/в 20 мл 10% кальция хлорида, 100—200 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 2—4 г фибриногена, в/м викасол (1—3 мл 1% раствора), возмещают ОЦК: цельная кровь, препараты крови, кровезаменители, кристаллоидные растворы , эффективно в/в питуитрин (снижает портальное давление) 0,3 ЕД/кг препарата в 200 мл 5 % глюкозы в/в кап. 2.Местное лечение – локальную гипотермию (холод на эпигастральную область и нижнюю треть передней поверхности грудной клетки, глотание льда), введение в пищевод зонда Блейкмора ( трехпросветная резинов. трубка с двумя баллонами: круглый баллон на конце зонда, цилиндрический проксимальнее, два канала для раздувания баллонов, а третий, сообщ-ся с просветом желудка, вв-ся через нос в желудок вначале раздувается дистальный баллон → зонд подтягивается кверху → нагн-ся воздух в пищеводный баллон ,длительность–не > 48 ч

3. эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз: а)интравенозным (интравазальным) (выраженную деструкцию вен, способствуя быстрой облитерации просвета) или паравазальным (стимулирует разрастание соединительной ткани в под слизистом слое пищевода, снижая вероятность формирования новых варикозных узлов) введением склерозирующих препаратов (тромбовар, варикоцид, этоксисклерол, этиловый спирт и т.д.) , б)интравазальным введением эмболизирующих веществ( изначально плотные или полимеризующиеся после внутрисосудистого введения соединения (синтетические гели, препараты тромбина, желатина, цианокрилаты)

4.оперативно–экстренно– чрезжелудочная перевязка рвсширенных вв пищевода и кардии , проксимальная резекция жел и абдоминального тодела пищевода, наложение сосудистого прямого портокавал анастомоза

Хирургическое лечение портальной г. показано:

1) при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, не останавливающемся от проводимого консервативного лечения;

2) при варикозном расширении вен пищевода и желудка, часто осложняющемся кровотечением; 3) при спленомегалии с гиперспленизмом; 4) при асците; 5) для коррекции портального кровотока при отсутствии грубых морфофункциональных изменений в состоянии печени и селезенки; уровне билирубина в крови ниже 34 мкмоль/л, содержании альбумина выше 0,35 г/л, если нет асцита, гиперспленизма, неврологических расстройств.

Операция противопоказана:

1) при значительных морфофункциональных изменениях в печени;

2) при тяжелой сопутствующей патологии.

Пять групп опер-й:

1. Направленные на предотвращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (операции разобщения). Выполняются в случае значительного коллатерального сброса, выраженного расширения вен кардиоэзофагеальной области. К ним относятся:

Пример–операция Пациоры - гастротомия косым разрезом от дна к малой кривизне желудка с прошиванием расширенных вен желудка и пищевода со стороны слизистой.

2. Направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы. Эти операции подразделяются на две подгруппы: сосудистых и органоанастомозов (оментопексий и органопексий).

Формирование сосудистых анастомозов (портокавальное шунтирование) Органоанастомозы рассчитаны на улучшение оттока крови из портальной системы за счет формирования сращений между сальником и окутываемым им органом (оментопексия) или между органами вследствие существования градиента давления по разные стороны от места блока (органопексий). При органопексиях сосудистые анастомозы (сращения) образуются между органами брюшной полости или при перемещении органов брюшной полости в другие анатомические области (операции перемещения). К оментопексиям относятся оментогепатопексия, оментоспленопексия, оментонефропексия (применяются наиболее часто

3. Направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости: лапароцентез

4. Направленные на уменьшение притока крови в портальную систему: спленэктомия, перевязка артерий и вен (левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, нижней брыжеечной вены, печеночной артерии, се- лезеночной и т.д.), рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии.

5. Преследующие цель - усилить регенерацию печени и улучшить внутрипеченочное артериальное кровообращение: резекция печени (10—15% массы), периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии (операция Малле—Ги), артериопортальные анастомозы (аортопортальный, спленопортальный, спленоумбиликальный), элект- рокоагуляция печени и т.д.

5.2 торакотомия: способы, их дост-ва и нед-ки

способ	р-з	+				–
переднебок	по 4,5 м/р от края грудины до з. подм. линии		положение Б. лучшее д/наркоза; оптимальный доступ к корню лёг. спереди
задне-боковая	от околопоз.лин. до ср. водмыш-й огибая угол лопатки, ч/з ложе резецированного 6 ребра	позволяет обработать бронх и предупредить поступление гн-го секрета в бронхи здоровой стороны; меньше трав-ся сердце при обработке корня			1.(пересек-ся много мм, резец-ся ребро) 2.затруднён эндотрахеал. наркоз из-за пол-я Б. на животе
боковая	по 5,6 м/р от сосковой лин. до точки на 4 см кзади от з. подм. линии			1.малая травмотичность 2.хорош. подход к корню как спереди так и сзади
трансстернал	продольно по грудине от ярёмной ямки до эпигастрия			1.подход 2.одномоментная экономная резекция обоих лёгких