1.1,5.1 ,24.3 Кров-я при п.Г.: клин, дс ,лечение кров-я из варик расш вв пищ-а и жел-а, эмболизация сос-в в комплексном леч п.Г.

клиника и дс кр-я из вв пищ-а: срыгивание или рвота неизменённой кровью, боль в эпигастрии не предшествует, рвота кофейной гущей, мелена, постгемм-я анемия + р-я Грегерсена, эндоскопия, ОАК, коагулограмма, анамнез

лечение:

При пищеводно-желудочном кровотечении: 1.Общая гемостатическая терапия– в/в 20 мл 10% кальция хлорида, 100—200 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 2—4 г фибриногена, в/м викасол (1—3 мл 1% раствора), возмещают ОЦК: цельная кровь, препараты крови, кровезаменители, кристаллоидные растворы , эффективно в/в питуитрин (снижает портальное давление) 0,3 ЕД/кг препарата в 200 мл 5 % глюкозы в/в кап. 2.Местное лечение – локальную гипотермию (холод на эпигастральную область и нижнюю треть передней поверхности грудной клетки, глотание льда), введение в пищевод зонда Блейкмора ( трехпросветная резинов. трубка с двумя баллонами: круглый баллон на конце зонда, цилиндрический проксимальнее, два канала для раздувания баллонов, а третий, сообщ-ся с просветом желудка, вв-ся через нос в желудок вначале раздувается дистальный баллон → зонд подтягивается кверху → нагн-ся воздух в пищеводный баллон ,длительность–не > 48 ч

3. эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз: а)интравенозным (интравазальным) (выраженную деструкцию вен, способствуя быстрой облитерации просвета) или паравазальным (стимулирует разрастание соединительной ткани в под слизистом слое пищевода, снижая вероятность формирования новых варикозных узлов) введением склерозирующих препаратов (тромбовар, варикоцид, этоксисклерол, этиловый спирт и т.д.) , б)интравазальным введением эмболизирующих веществ( изначально плотные или полимеризующиеся после внутрисосудистого введения соединения (синтетические гели, препараты тромбина, желатина, цианокрилаты)

4.оперативно–экстренно– чрезжелудочная перевязка рвсширенных вв пищевода и кардии , проксимальная резекция жел и абдоминального тодела пищевода, наложение сосудистого прямого портокавал анастомоза

Хирургическое лечение портальной г. показано:

1) при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, не останавливающемся от проводимого консервативного лечения;

2) при варикозном расширении вен пищевода и желудка, часто осложняющемся кровотечением; 3) при спленомегалии с гиперспленизмом; 4) при асците; 5) для коррекции портального кровотока при отсутствии грубых морфофункциональных изменений в состоянии печени и селезенки; уровне билирубина в крови ниже 34 мкмоль/л, содержании альбумина выше 0,35 г/л, если нет асцита, гиперспленизма, неврологических расстройств.

Операция противопоказана:

1) при значительных морфофункциональных изменениях в печени;

2) при тяжелой сопутствующей патологии.

Пять групп опер-й:

1. Направленные на предотвращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (операции разобщения). Выполняются в случае значительного коллатерального сброса, выраженного расширения вен кардиоэзофагеальной области. К ним относятся:

Пример–операция Пациоры - гастротомия косым разрезом от дна к малой кривизне желудка с прошиванием расширенных вен желудка и пищевода со стороны слизистой.

2. Направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы. Эти операции подразделяются на две подгруппы: сосудистых и органоанастомозов (оментопексий и органопексий).

Формирование сосудистых анастомозов (портокавальное шунтирование) Органоанастомозы рассчитаны на улучшение оттока крови из портальной системы за счет формирования сращений между сальником и окутываемым им органом (оментопексия) или между органами вследствие существования градиента давления по разные стороны от места блока (органопексий). При органопексиях сосудистые анастомозы (сращения) образуются между органами брюшной полости или при перемещении органов брюшной полости в другие анатомические области (операции перемещения). К оментопексиям относятся оментогепатопексия, оментоспленопексия, оментонефропексия (применяются наиболее часто

3. Направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости: лапароцентез

4. Направленные на уменьшение притока крови в портальную систему: спленэктомия, перевязка артерий и вен (левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, нижней брыжеечной вены, печеночной артерии, се- лезеночной и т.д.), рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии.

5. Преследующие цель - усилить регенерацию печени и улучшить внутрипеченочное артериальное кровообращение: резекция печени (10—15% массы), периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии (операция Малле—Ги), артериопортальные анастомозы (аортопортальный, спленопортальный, спленоумбиликальный), элект- рокоагуляция печени и т.д.

25.1, 16.3 методы дс хир-х б. легких, бронхов, плевры. Медиастиноскопия, парастернальная медиастиноскопия и биопсия надключич л/у.

1.Рг скопия, графия, томогр, 2 проекции 2.трахеобронхоскопия (б. трахеи и бронхов, рак лёе, иноп тела) с биопсией, соскобом слиз-й, мазок 3.цитологич. исс-е мокроты, экк-та, биоптата 4.КТ 5.бронхогр-я (при бронхоэктазах, остаточ. полостях, рубцовый стеноз бронха 6.ангиопульмонография– общая или селективная; при раке лёг, тромбоэмболиях м. выявить сим ампутации крупной ветви лёг-й а. или дефект ёеё наполнения 78.верхняя кавография – контр. исс-е в.пол. в. при подозрение на проростание в нёё оопухоли 9.артериограыия бронхиал-х аа– д/ уточнения лок-ии ист-ка кров-я 10.пневмомедиастиногр-я – после вв-я в клетчатку средостения газа , д/метастазы в сред-е 11.плеврография– путем вв-я в пл пол контраста + Рг стоя , на спине, на боку 12.торакоскопия 13.медиастиноскопия –метод оперативного хир-го исс-я пер-го сред-я с помощью медиастиноскопа (осмотр, фотография, биопсия); пок-я: 1.исс-е трахеальных и трахео-бронхиальных л/у с целью верификации причин в/грудных аденопатий, выявление метастазов рака лёгкого 2.саркоидоз, силикоз, туберкулёз л/у , лимфогранулуматоз 3.редко– удаление паратрах. кист, небольших тимом; противопок-я: зоб 3-4 ст, син. вер полой вены; техника: эндотрах наркоз, р-з над ярёмной вырезкой (с рассечением претрахеальной фасции), осмотр паратрах обл, зоны бифуркации, взятие биопсии л/у, зашивают наглухо ; осл-я: повр-е перикарда, лёгкого, возвратного н., нагноение раны, кровотеч-е из правой лёгочной а.. Переднюю диагностич-ю медиастинотомию по тем же пок-ям: р-з над хрящом 2го ребра → резекция 2го ребра → перевка внутр. грудной а. → осмотр , пал, биопсия. ; биопсия шейных прескаленных л/у– при установленной связи прескаленных околотрахеальных и корневыми л/у-ми, при пат п-ссе в лёгком и средостении, опр-т пал-й, разрез у стернал конца кл-ы под местн. обезб., биопсия л/у и клет-ки, возможна аспирационная

14.радиоизотопное сканирование с ксеноном –д\опр-я участия в дыхании различных отделов лёгкого 15.ЭКГ 16.спирография 17.пневмотахометрия 17.иммунный статус, пок-ли фагоцитоза

13.1; 24.1; 25.2;1.3. хим. ожоги пищ-а: причины, класс-я по глубине, дс-ка патоморф-х измененний при ожоге III степени ???, клиника острого периода; реанимация при остром отравлении и хим ожоге глотки и пищевода; леч. хим ожогов пищ-а и жел-а; профил-е и лечебное бужир-е пищевода при хим ожогах и последствиях ; леч. руб. стриктуры пищевода после хим ожога

пат ан: наиболее выраженные изм-я –в местах сужения (обл. надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, обл. бифуркации трахеи, над кардией); кислоты– коагул некроз, щёлочи – колл-й; стадии: I–гиперемия и отёк слиз-й II– некроз и изъязвления III–образование грануляции IV–рубцевание

степени(в острой стадии): I–повр-е повер-х слоёв слиз-й II–некрозы на всю глубину слиз-й IIi–слиз-я, подсл, мм, клетчатка, соседние органы

стадии:

I – острая (5–10 сут) 1.боли в рот пол , глотке, эпигастрии, 2.слюнотечение 3.многократная рвота 4.дисфагия, жажда 5.испуг, ↑ ЧД, ЧСС; ↓ АД, диурез 6.сим. токсемии: лихор-ка, затор-ть, бред, пр-ки восп-я в ОАК, гипопротеинемия 6.м.б. афония, асфиксия, ОПН, ОпечН, психозы, при отравл-ии укс. к-ой – гемолит. анемия II–мнимого благополучия(с 7 до 30 сут) – проглотывание пищи свободнее, но м.б. осл-я– кров-я, перфорация, свищи, медиастинин, перикардит, эмпиема плевры, трахеобронзит, пневмония, отёк лёгкого, нар-е ф-ии паренхим-х орг-в III–органич-го стеноза ( 2 мес–3 года) –Рг– остсутствие продольной складчатости слиз-й, одиночные или множественные уч-ки сужений, при эзофагоск.– плотный струп на ран. пов-ях IV– поздних осл-й (до 2–3 лет) облитерация, перфорация, рак, пневмония, абсцесс лёгкого, бронхоэктазы, дивертикулы пищеводно-бронхиальные свищи; + дисфагия

неоложная помощь на месте: 1.промедол 2.д/↓саливации и снятия спазма – атропин, папаверин, ганглиоблокаторы (бензогексоний) 3.промывание полости рта и жел-ка 4.антигистам-е 5.питьё 2% соды (к-ты) или 1% уксус к-ты (щёл)

стац. лечение: консервативно– противош и дезинтоксик тер-я , сер. гликозиды, ГКС, Аб, сода, ГБО б)»мягкое бужирование» (с 1го дня) – микстура каждые 40 мин по пару глотков(масло, новокаин, анестезин, АБ) в)раннее бужирование (с 9–11 дня до 1–1,5 мес) + п/к лидаза, предв-то –эндоск-я при асфиксии – трахеостома, перфор-я– опер-я, ОПН –гемодиализ

рубцовые сужения

в местах глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального сужений

класс-я: 1.высокие (глоточные, шейные, бифуркационные 2.низкие (от диафрагмы до кардии) 1.короткие 2.трубчатые (> 3 см) 1.одиночные 2.множественные

клиника: 1.прогресс-я дисфагия 2.загрудинная боль, срыгивание, отрыжка, изжога 3.присупы кашля, удушья при высоких стриктурах 4.эндоскопия 5.контр Рг –сужение, рельеф сл-й сглажен, нет пер-ки, супрастенитич. расширение

леч.: I. позднее бужирование (с 7 нед)– противоп-я: медиастинит, пищ-бр-й свищ– методы:

1. Вслепую– за 20 мин– премедик-я (атропин, промедол), Б сидит, бужи от№ 8 до 40, предворительно нагрев и смаз вазелином, не более 2х номеров за раз, послед-ее с последнего номера, прим-ся д/подд-го буж-я т.к. м. осл-тя перфорацией 2. С эзофагоскопией– когда есть препятствие д/бужир-е 3. По направителю: 1.по нити-направителю (прежварительно– гастростоми = «буж-е без конца») а)ортоградно (буж ч/з рот) б)ретроградно (ч/з гастростому) 2.по металлической струне – направителю а)ортоградно б)ретроградно 2.операции – пластика пищевода ( пок-я– полная облитерация, выраженные распостр-е стриктуры, неэфф-ть конс. леч-я) при стенозе вых-го отдела жел-ка – резекция –жел-ка

25.3 кровеносная сист. печени: анатомия, физиология, клинич-е методы исс-я

бр.аорта → чр. ствол → общая печёночная → собств. печёночная (в толще печ-ДПК св-ке) → прав. и левая ветви → ... → междольковые аа → внутридольковые капилляры + капилляры от междольковых вв (от воротной вены) → центральная вена дольки → собирательные вв → 3 печёночные вв → н. полая вена;

желчные ходы долек → междолевые желчные протоки... т.о. м/у долек– междольковая а + междол. в.+ междолевые желчные протоки

методы исс-я: гепатоангиография (кардиотраст в/а), спленопортография (контраст в веноз. русло) +Рг

26.1... пок-я к хир. леч-ю, виды опер-й , сроки их

1.экстренная 1.массивн. кровопотеря 2..геммораг. шок 3.старики. – гастротомия с прошиванием кр-го сосуда

2.срочная (24–48 ч.): 1.безуспеш. конс. тер. 6-8 ч. 2.рецидив кр-я после остановки конс-но 3.эндоскопич-е пр-ки неуст-ти гемостаза

3.плановая (10-12 дн.) если удалось остановить консервативно

опер-ии: при ДПК– 1.прошивание кров-го сосуда (иссечение яз. пер. стенки) + пилоропластика, ваготомия; при Жел-ка – 1.резекция жел-ка с удаление язвы 2.иссечение язвы (или прошив. сос-а) + пилоропл-ка + ваготомия

26.2 Рг картина гидроторакса (транссудат) – гомогенное затемнение нижне наружных отделов с косой нечёткой верхне внутренней границей или тотальное затемнение, средостение смещено в здоровую сторону, купол диафрагмы не фифф-ся

пневмоторакса– поджатое лёгкое

26.3 Хр. кал. хол-т, клин, осл, доопер. диагн-ка

причины камней: 1.нар.о/в 2.восп. эпит-я пуз-я 3.застой желчи

печёночн. колика: 1.боли: после погрешности в диете, физ. нагр, езде; посоянные, интенсивные, режущие, колющие, в пр. подреберье, эпигастрии, ирр-т в поясн. обл. , пр. надплечье, лопатку 2.тошнота, многократная рвота с примесью желчи, не приносящ. облегчение; О/О: 1.длительность – часы-минуты 2.беспокойство 3.тахикардия 4.обложенный белым язык 5.вдутие живота 6.пр. половина живота отстаёт в акте дых-я 7.больпри пал. в пр. подр. 8. «+» сим Ортнера (по рёб. дуге), Мюсси (пр-й френикус) , Мерфи (большим пал-м)

посли колоки: м.б. тяжесть и тупые боли в пр. подреберье , уси-ся после еды; метеоризм, понос, горечь во рту, изжога

осл-я:1.холедохолитиаз 2.рубцовые стриктуры терминального отдела общ. желч. протока 3.билиодигестивные свищи 4.холангит 5.холицистопанкреатит 6.водянка ж.п. 7.эмпиема ж.п. Д/О– см. ниже

27.1 ос. кал. хол-т: эт, клин, осл, диагност, леч-е

причины: 1мк 2 нар-е оттока

форма	клин
катарал	как при колике, Лк=10–12 тыс., ↑ СОЭ, субфебрилитет, рвота... макроскоп: отёк, гиперемия
флегмоноз.	>интенсив. боль, тошнота и многокр. рвота, ухудшение общ. сос-я, мм защита, + Щёткина, Лк =20-22 тыс. макроскопически: увеличен, стенка утолщена, багрово-синюшн. цвет, на брюшине фибриноз. налёт, в просвете– гной. экссудат
гангреноз	сим. интоксикации + сим. разлитого гн-го перитонита

дс, леч– см. ниже

27.2 Рг картина патологии лёгких:диагностический алгоритм при этих изменениях

тени			б.				Рг				алгоритм
очаговые	крупные очаги – бронхопневмония; средней величины–туберкулёз							затемнения от прося ного зерна до лесного ореха (1 см)
инфильтративные(очаг + перифокальное воспаление)		пноевмония, обтурационный пневмонит, острый блокированный абсцесс, аспергиллёзная пневмония, инфильтративный туберкулёз, инфарк лёгкого, междолевыя осумкованная эмпиема				тень > 1 см, затемнение сегментарное , полисегментарное, долевое; контуры нечёткие, стр-ра гомогенная или неоднородная периферич-е , прикорневые; одиночные, множественные				анамнез, О/О, ОАК, ОАМ, туберкулиновые пробы, томография инфильтрата и корня, бронхоск с биопс., пункц.медиаст-х и бронхоаул. л/у, медиастиноскопия, ангиопульмоогр.
ателектические,	компресс-й, обтурационный			1.затемнение интенсивное, гомогенное, на его фоне не видны сосуды, бронхи, повторяет форму выключенного уч-ка (лёгкого, доли, сегмента), но меньшей величины с втянутым и смещённым контуром 2.смещение орг-ов сред-я 3.сужение м/р 4.высокое стояние купола диафрагмы на стороне пор-я 5.изменение пол-я корня на с/с
шаровидные	туберкулома, периферич. рак, д/к опухоль, эхинококк, солитарная киста, хронич-я круглая пневмония				одиночное или множественное пат обр-е круглой или близкой к ней формы; чем крупнее– тем больше вероятность рака				..... бронхоскопия с цитологией, грезгрудная игловая биопсия образования, выявление отдал-х метастазов, диагностич. торакотомия с резекцией+ гистология