1.1, Кров-я при п.Г.: клин, дс ,лечение кров-я из варик расш вв пищ-а и жел-а, эмболизация сос-в в комплексном леч п.Г.

клиника и дс кр-я из вв пищ-а: срыгивание или рвота неизменённой кровью, боль в эпигастрии не предшествует, рвота кофейной гущей, мелена, постгемм-я анемия + р-я Грегерсена, эндоскопия, ОАК, коагулограмма, анамнез

лечение:

При пищеводно-желудочном кровотечении: 1.Общая гемостатическая терапия– в/в 20 мл 10% кальция хлорида, 100—200 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 2—4 г фибриногена, в/м викасол (1—3 мл 1% раствора), возмещают ОЦК: цельная кровь, препараты крови, кровезаменители, кристаллоидные растворы , эффективно в/в питуитрин (снижает портальное давление) 0,3 ЕД/кг препарата в 200 мл 5 % глюкозы в/в кап. 2.Местное лечение – локальную гипотермию (холод на эпигастральную область и нижнюю треть передней поверхности грудной клетки, глотание льда), введение в пищевод зонда Блейкмора ( трехпросветная резинов. трубка с двумя баллонами: круглый баллон на конце зонда, цилиндрический проксимальнее, два канала для раздувания баллонов, а третий, сообщ-ся с просветом желудка, вв-ся через нос в желудок вначале раздувается дистальный баллон → зонд подтягивается кверху → нагн-ся воздух в пищеводный баллон ,длительность–не > 48 ч

3. эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз: а)интравенозным (интравазальным) (выраженную деструкцию вен, способствуя быстрой облитерации просвета) или паравазальным (стимулирует разрастание соединительной ткани в под слизистом слое пищевода, снижая вероятность формирования новых варикозных узлов) введением склерозирующих препаратов (тромбовар, варикоцид, этоксисклерол, этиловый спирт и т.д.) , б)интравазальным введением эмболизирующих веществ( изначально плотные или полимеризующиеся после внутрисосудистого введения соединения (синтетические гели, препараты тромбина, желатина, цианокрилаты)

4.оперативно–экстренно– чрезжелудочная перевязка рвсширенных вв пищевода и кардии , проксимальная резекция жел и абдоминального тодела пищевода, наложение сосудистого прямого портокавал анастомоза

Хирургическое лечение портальной г. показано:

1) при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, не останавливающемся от проводимого консервативного лечения;

2) при варикозном расширении вен пищевода и желудка, часто осложняющемся кровотечением; 3) при спленомегалии с гиперспленизмом; 4) при асците; 5) для коррекции портального кровотока при отсутствии грубых морфофункциональных изменений в состоянии печени и селезенки; уровне билирубина в крови ниже 34 мкмоль/л, содержании альбумина выше 0,35 г/л, если нет асцита, гиперспленизма, неврологических расстройств.

Операция противопоказана:

1) при значительных морфофункциональных изменениях в печени;

2) при тяжелой сопутствующей патологии.

Пять групп опер-й:

1. Направленные на предотвращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (операции разобщения). Выполняются в случае значительного коллатерального сброса, выраженного расширения вен кардиоэзофагеальной области. К ним относятся:

Пример–операция Пациоры - гастротомия косым разрезом от дна к малой кривизне желудка с прошиванием расширенных вен желудка и пищевода со стороны слизистой.

2. Направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы. Эти операции подразделяются на две подгруппы: сосудистых и органоанастомозов (оментопексий и органопексий).

Формирование сосудистых анастомозов (портокавальное шунтирование) Органоанастомозы рассчитаны на улучшение оттока крови из портальной системы за счет формирования сращений между сальником и окутываемым им органом (оментопексия) или между органами вследствие существования градиента давления по разные стороны от места блока (органопексий). При органопексиях сосудистые анастомозы (сращения) образуются между органами брюшной полости или при перемещении органов брюшной полости в другие анатомические области (операции перемещения). К оментопексиям относятся оментогепатопексия, оментоспленопексия, оментонефропексия (применяются наиболее часто

3. Направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости: лапароцентез

4. Направленные на уменьшение притока крови в портальную систему: спленэктомия, перевязка артерий и вен (левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, нижней брыжеечной вены, печеночной артерии, се- лезеночной и т.д.), рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии.

5. Преследующие цель - усилить регенерацию печени и улучшить внутрипеченочное артериальное кровообращение: резекция печени (10—15% массы), периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии (операция Малле—Ги), артериопортальные анастомозы (аортопортальный, спленопортальный, спленоумбиликальный), элект- рокоагуляция печени и т.д.

1.2 причины, пат ан, класс-я остр. эмпиемы хир. способы леч-я остр. эмпиемы плевры ; остр. неспецифическая эмпиема плевры: этиология, патогенез, пат ан, класс-я, клиника

гнойний плеврит, сопр-ся накоплением гноя в рлевральной пол-ти

этиология, причины: мк+ экссудат+ ↓ реактивность

а)первичные э. –проник. ранения, операция б)вторичные – есть очаг инф. в организме (абсцесс лёгкого, ангноив-ся бронхоэктаз, пневмония, мастит, остиомиелит...)

класс-я: 1.гнойные 2.гнилостные 1.специфич-е 2.неспец-е 3.смешанные 1.перв. 2.втор-е 1.несооб-ся с внешней средой (собственно э.) 2.пиопневмоторакс 1.свободные (тотальные, субтотальные, малые) 2.ограниченные (осумкованные): пристеночные, базальные, интерлобарные, апикальные, медиостинальные, многокамерные

пат ан: восп-е → выпот, фибрин, спайки, интоксикация

клиника: 1.пр-ки интоксикации, 2.(продуктивный) кашель, 3.одышка, 4.боли в груди– постоянные, ↑ при дыхании, кашле, 5.лихорадка 6.полуседячее положение упёршись руками, одышка в покое , цианоз, бледность , пот, ↑ Пс, лихор-ка,, отставание пор-й стороны при дыхании, м/р –я сглажены, толстая складка кожи, боль при пал-ии, ослаблене гол дрожания, линия Дамуазо, тр-ки Гарлянда и Грокко-раухфуса, остутствие дых шумов над экссудатом, при хорошо дрен-ся полости – амфорич. дых. над ней 6. ↑ Лк, сдвиг влево, ↑ СОЭ, ↓ белка

дс: 1.Рг в 2х проекциях– тень с чёткой вер. границей и просветление над ней, смещение средостения и диафрагмы 2.томография 3.пункция плевры: при тотальной э.–6 м/р по з. подм. линии , при огранич– в месте локализации

леч.: 1.удаление экссудата – пункция (+ вв-е канамицина, гентамицина, диоксидин, протеолит. фер-ов или дренирование, плевральный лаваж (2 дренажа–во 2 и 7 м/р; ч/з вер-юю –отсос, затем ч/з обе отсос)) 2.д/расправления лёгкого – вакуум-отсос, форсированное дыхание 3.Аб по чув-ти 4.общеукрепл-ее (кровь, кровезаменитель, белок,, лечебные сыворотки) 5.широкая торакотомия с резекцией рёбер с санацией и дренированием – при больших лёгочных секвестрах, сгустках крови в пл-й полости и анаэробной инфекции

1.3. хим. ожоги пищ-а: причины, класс-я по глубине, дс-ка патоморф-х измененний при ожоге III степени ???, клиника острого периода; реанимация при остром отравлении и хим ожоге глотки и пищевода; леч. хим ожогов пищ-а и жел-а; профил-е и лечебное бужир-е пищевода при хим ожогах и последствиях ; леч. руб. стриктуры пищевода после хим ожога

пат ан: наиболее выраженные изм-я –в местах сужения (обл. надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, обл. бифуркации трахеи, над кардией); кислоты– коагул некроз, щёлочи – колл-й; стадии: I–гиперемия и отёк слиз-й II– некроз и изъязвления III–образование грануляции IV–рубцевание

степени(в острой стадии): I–повр-е повер-х слоёв слиз-й II–некрозы на всю глубину слиз-й IIi–слиз-я, подсл, мм, клетчатка, соседние органы

стадии:

I – острая (5–10 сут) 1.боли в рот пол , глотке, эпигастрии, 2.слюнотечение 3.многократная рвота 4.дисфагия, жажда 5.испуг, ↑ ЧД, ЧСС; ↓ АД, диурез 6.сим. токсемии: лихор-ка, затор-ть, бред, пр-ки восп-я в ОАК, гипопротеинемия 6.м.б. афония, асфиксия, ОПН, ОпечН, психозы, при отравл-ии укс. к-ой – гемолит. анемия II–мнимого благополучия(с 7 до 30 сут) – проглотывание пищи свободнее, но м.б. осл-я– кров-я, перфорация, свищи, медиастинин, перикардит, эмпиема плевры, трахеобронзит, пневмония, отёк лёгкого, нар-е ф-ии паренхим-х орг-в III–органич-го стеноза ( 2 мес–3 года) –Рг– остсутствие продольной складчатости слиз-й, одиночные или множественные уч-ки сужений, при эзофагоск.– плотный струп на ран. пов-ях IV– поздних осл-й (до 2–3 лет) облитерация, перфорация, рак, пневмония, абсцесс лёгкого, бронхоэктазы, дивертикулы пищеводно-бронхиальные свищи; + дисфагия

неоложная помощь на месте: 1.промедол 2.д/↓саливации и снятия спазма – атропин, папаверин, ганглиоблокаторы (бензогексоний) 3.промывание полости рта и жел-ка 4.антигистам-е 5.питьё 2% соды (к-ты) или 1% уксус к-ты (щёл)

стац. лечение: консервативно– противош и дезинтоксик тер-я , сер. гликозиды, ГКС, Аб, сода, ГБО б)»мягкое бужирование» (с 1го дня) – микстура каждые 40 мин по пару глотков(масло, новокаин, анестезин, АБ) в)раннее бужирование (с 9–11 дня до 1–1,5 мес) + п/к лидаза, предв-то –эндоск-я при асфиксии – трахеостома, перфор-я– опер-я, ОПН –гемодиализ

рубцовые сужения

в местах глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального сужений

класс-я: 1.высокие (глоточные, шейные, бифуркационные 2.низкие (от диафрагмы до кардии) 1.короткие 2.трубчатые (> 3 см) 1.одиночные 2.множественные

клиника: 1.прогресс-я дисфагия 2.загрудинная боль, срыгивание, отрыжка, изжога 3.присупы кашля, удушья при высоких стриктурах 4.эндоскопия 5.контр Рг –сужение, рельеф сл-й сглажен, нет пер-ки, супрастенитич. расширение

леч.: I. позднее бужирование (с 7 нед)– противоп-я: медиастинит, пищ-бр-й свищ– методы:

1. Вслепую– за 20 мин– премедик-я (атропин, промедол), Б сидит, бужи от№ 8 до 40, предворительно нагрев и смаз вазелином, не более 2х номеров за раз, послед-ее с последнего номера, прим-ся д/подд-го буж-я т.к. м. осл-тя перфорацией 2. С эзофагоскопией– когда есть препятствие д/бужир-е 3. По направителю: 1.по нити-направителю (прежварительно– гастростоми = «буж-е без конца») а)ортоградно (буж ч/з рот) б)ретроградно (ч/з гастростому) 2.по металлической струне – направителю а)ортоградно б)ретроградно 2.операции – пластика пищевода ( пок-я– полная облитерация, выраженные распостр-е стриктуры, неэфф-ть конс. леч-я) при стенозе вых-го отдела жел-ка – резекция –жел-ка

2.1, гангренА лёгкого, этиол, патогенез, клиника, дс, леч

особенности: 1.> > интоксикация 2.зловонная пенистая мокрота в виде мясных помоев 3.часто осл-ся гнилостной эмпиемой, пиопневмотораксом 4.хар-е пр-ки при О/О 5.Рг–обширное затемнение

этиол.: полимикробная флора патогенез: нар-е трофики → мк.....

леч.: 1.консервативно– 1.антибакт. тер.– по рез-ам посева; препараты выбора: полусинтет. аналоги пенициллина –ампициллин, оксациллин, ампиокс; цефалоспорины –цефотаксим; аминогликозиды– гентамицин, сизомицин; от анаэроб.инф.– трихопол; вв-е в полость 1% диоксидина или в/в 2.иммунная тер-я – специфич. сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин 3.санация трахеобронхиального дерева (ингаляции, бронходилататоры, отхаркив-е, постурал. дренаж, лечебная бронхоскопия, чрезкожная катетериз-я трахеи с посл-м вв-ем р-ров антисептиков 4.дезинтоксик-я тер-я – гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция , плазмаферез 5.в тяжёлых случ-ях– ГБО, экстракорпоральная спленоперфузия, УФО крови 6.гемотрансфузии, парентер. питание 7.УВЧ, микроволны, электрофорез – после ↓ температуры 8.дисп-е набл-е – 1 год

3.оперативно– пневмон и лобэктомия , ?пневмотомия (у тяжёл. больных)?

2.2Холедохолитиаз: эт, клин, дс, осл-я ,леч

когда камни в общ. желчн. протоке

причины: 1.корот. широкий пуз проток 2.пролежень в обл. шейки с обр-ем свища 3.нарушение моторики сф-ра Люткенса 4.первичное обр-е камней в холедохе;

когда камень в термин. отделе холедоха – механич. желтуха;

м. осл-ся остр. панкреатитом

7.1; 17.2; 2.3 ценкеровский дивертикул: хир. анатомия , клин, дс, леч ; бифур. и наддиаф. див- лы: клин, дс, осл, леч

дивертикул пищевода – ограниченное выпячив-е пищеводной стенки;

виды: 1.пульсионные (↑ в/пищ-го дав-я) 2.тракционные (восп-е окр-х тканей → рубцы → выпячивание) 1.глоточно-пищеводные (ценкеровские) 2.эпибронхиальные (бифур-е) 3.эпифренальные 1.истинные (все слои пищевода) 2.ложные (нет мм слоя)

ценкеровские

обр-ся в з. ст-ке глотки в слабых месах

тр-к	вверху	внизу
Киллиана	косые порции перстне-глоточной м	поперечная порция перстне-глоточной м
Лаймера	поперечная пор-я перстне-глот м	продольные мм-е волокна пищ-й стенки

причина– нар-е раскрытия пищ-глот сфинктера в ответ на глотание; спуск-ся по заглоточн. пр-ву; не содержат мм; клиника–першение, царапание в горле, сухой кашель, ощущение инор. тела, гиперсаливация, дисфагия, выпячивание на шее при отведении головы (мягкое , ↓ при надавливании, при перкуссии после питья воды– шум плеска; м.б. затруднение дыхания, осиплост голоса ( возвратный н.), при приёме пищи – «феномен блокады» –покраснение лица, одышка, головокр-е, исчез-ее после рвоты + контр. Рг, эзофагоскопия ; осл-я: дивертикулит → флегмона шеи , медиастинит, пищеводный свищ, сепсис, хр. бронхиты, пневмонии, абсцесс лёгкого, кровотеч-я

эпибронхиальные

на пер. или левой боковой стенке пищевода, дно направлено вверх и сращено с сосед. органом, стенка имеет строение стенки пищевода; клиника– чаще бессимптомно,м.б. боли за грудиной, дисфагия; м.осл-ся: дивертикулит → прорыв в трахею → пневмония, абсцесс лёг-ко + медиастинал. абсцесс с прорывом в бронх, пищевод, перикард, кровотеч-е, рак

эпифаренгиальные

на пер. или прав. боковой стенке пищ-а, больших размеров, без тенденции к сращению с сос. орг-ом и воспалению; клиника – чаще бессимптомно, м.б.–боли за н. частью грудины, аэрофагия, тошнота, рвота, рефл-ми одышкой , сердцебиением, бронхоспазмом, сим-ми кардиоспазма

лечение: 1.консервативно–полноценная , мех и тер щадящая , дробная диета, после еды– положение спос-е опор-ю дивертикула; промывание пол-ти див-а; 2.оперативно– при: перфорации, пенетрации, кровотечение, стеноз, рак, свищи, задержка пищи в д-ле – при > – дивертикулэктомия+ пластика пищевода; при < – инвагинация