Эталон ответа к задаче № 4

1. Основной клинический синдром - лихорадка неясного генеза

2. Заболевания, с которыми, прежде всего, необходимо провести дифференциальный диагноз: инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка.

3. Дифференциальный диагноз: общими для этих 3-х заболеваний являются кроме лихорадки, наличие шумов в сердце, причиной которых может быть эндокардит, и/или панкардит, с признаками сердечной недостаточности и изменениями на ЭКГ.

Несмотря на наличие признаков поражения сердца, миалгий, артралгий, ускоренного СОЭ, диагноз острой ревматической лихорадки (ОРЛ)- первичного ревмокардита, может быть исключен, т.к. ОРЛ развивается после ангины и, как правило, в детском или юношеском возрасте. В данном случае заболевание развилось у мужчины в возрасте 36 лет после экстракции зуба, что говорит против ОРЛ. При ОРЛ возникают подкожные ревматические узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов и затылочной кости. В данном случае имеют место мелкие, болезненные узелки в области подушечек пальцев. На ЭКГ при ОРЛ более характерно удлинение интервала QT, а не изменений Т, как в данном случае.

Диагноз СКВ также маловероятен, т.к. данное заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 15-25 лет и имеющиеся у больного поражения кожи, суставов, сердца не соответствуют критериям СКВ. Для которой характерны эритема – бабочка, артриты с поражением двух и более суставов, преимущественное поражение перикарда, затем миокарда, и при длительном течении – эндоардит Либмана-Сакса. В анализах крови для СКВ более характерна панцитопения, лейкоцитоз появляется на фоне глюкокортикоидной терапии или при присоединении инфекционных осложнений.

Наиболее вероятен у данного пациента диагноз инфекционного эндокардита, о чем свидетельствует начало заболевания после экстракции зуба, появление петехий, узелков в области кончиков пальцев, анемия, и, самое главное, – появление шумов в сердце с признаками сердечной недостаточности на фоне лихорадки. Изменения периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, анемия, ускоренная СОЭ) также характерны для инфекционного эндокардита.

4. Дополнительные методы обследования: повторные бакпосевы крови на высоте лихорадки; ЭХОКГ; на ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 104 в мин, зубцы Т сглажены в отведениях I, V₅-V₆.

5. Заключительный клинический диагноз: первичный острый инфекционный эндокардит естественных клапанов (митрального и аортального), недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана. ХСН IIВ, фк 4. Анемия легкой степени тяжести

6. Тактика ведения пациента. Немедикаментозная, медикаментозная терапия.

С момента постановки диагноза – немедленная госпитализация. Лечение проводят в условиях стационара, а при наличии осложнений в ПИТ. Основные принципы:

1. интенсивная длительная антибактериальная терапия

   1. эмпирическая до выделения возбудителя

   2. этиотропная – при выделении возбудителя

2. при наличии показаний – хирургическое лечение

- при ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или стрепт. бовис: бензилпенициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 часов и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час в течение 2 недель (6 недель при ИЭ искусственных клапанов); цефазолин 1 г в/м каждые 8 часов, цефтриаксон 2 г в/м или в/в каждые 24 часа или ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 часа каждые 12 часов в течение 4 недель

- при ИЭ, вызванном энтерококками - бензилпенициллина натриевая соль 20-40 млн ЕД/сут в/в каждые 4 часа и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час в течение 4-6 недель (6 недель

при ИЭ искусственных клапанов). При резистентности к гентамицину – стрептомицин 7,5 мг/кг (до 500 мг) в/м 2 р/сут.

- при ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками –оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа в течение 6 недель. В течение первых 3-5 недель можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час. Цефазолин 1 г в/м каждые 8 часов или ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 часа каждые 12 часов в течение 6 недель

- при ИЭ искусственных клапанов, вызванном стафилококками – ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 часа каждые 12 часов и рифампин (рифампицин) по 300 мг каждые 8 часов внутрь в течение 6 недель; в течение первых 2 недель сочетают с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час

7. Осложнения:

   1. тромбоэмболия сосудов легких, мозга, сердца и др. органов

   2. кровоизлияния в мозг

   3. сердечная недостаточность

   4. нарушения ритма и проводимости

   5. гломерулонефрит с ХПН

   6. сепсис (септикопиемия)

8. Показания к оперативному лечению.

При ИЭ естественных клапанов:

Абсолютные показания: выраженная сердечная недостаточность 3-4 фк по NYHA; отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 10-14 дней; наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.

Относительные показания: рецидивирующая тромбоэмболия сосудов большого и малого кругов кровообращения при наличии крупных вегетаций; рецидив ИЭ; наличие гнойного перикардита; наличие умеренной застойной сердечной недостаточности

При ИЭ протезированных клапанов: нарушение фиксации протеза клапана вследствие развития значительной параклапанной недостаточности; нарушение функции протеза клапана из-за вклинения крупных вегетаций; наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.

9. Прогноз и трудовая экспертиза. Выздоровление при подостром ИЭ естественных клапанов – 35 - 85% случаев, при остром – 4 - 40%. 40%: больных остаются инвалидами. Частота повторных ИЭ спустя 6 и более месяцев – 5-8%.

Неблагоприятные прогностические факторы:

1. нестрептококковая этиология ИЭ

2. сердечная недостаточность

3. поражение аортального клапана

4. поражение протезированных клапанов

5. абсцесс клапанного кольца или миокарда

6. пожилой возраст

летальность при ИЭ протезированных клапанов достигает 20-80%

10. Профилактика.

1. Группы риска:

   1. больные с врожденными пороками сердца

   2. больные с приобретенными пороками сердца

   3. пролапс митрального клапана с регургитацией 2, 3 степени

   4. протезированные клапаны сердца

   5. инфекционный эндокардит в анамнезе

   6. состояние после трансплантации сердца и легких

В группах пациентов с высоким риском ИЭ антибактериальную терапию в следующих случаях:

1. операции на зубах и деснах, сопровождающиеся кровотечением

2. дренирование пазух верхней челюсти

3. тонзил- и аденоидэктомия

4. бронхоскопия жестким бронхоскопом и /или с биопсией

5. оперативные вмешательства