Эталон ответа к задаче № 32

1. Основной синдром – Артериальная гипертензия – повышенное АД (макс. 200/120 мм.рт.ст.).

2. Дифференциальный диагноз:

• Гипертоническая болезнь обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. Начало появления АГ не связано с началом заболевания почек. Типично наличие гипертонических кризов. Появление мочевого осадка после длительного течения АГ, а не до нее.

• Феохромоцитома – прежде всего, проявляется повышенным АД, сильными головными болями. Наличие опухоли надпочечников проявляется болями в поясничной области. Главным подтверждающим фактором является исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче. Феохромоцитома проявляется похуданием, тахикардией, тремором конечностей. Ишемия, гиперхолестеринемия.

3.Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, так как заболевание началось пять лет назад после перенесенного трахеобронхита, появились изменения в анализах мочи (протеинурия до 0,33 г/л; микрогематурия).

4. Дополнительные исследования:

• Анализ мочи по Нечипоренко – для гломерулонефрита характерна гематурия (эр.- больше 1000 ).

• Анализ мочи по Зимницкому – оценивается концентрационная функция почек. Выделяют ночной, дневной и суточный диурез, а так же относительную плотность мочи в каждой порции. При гломерулонефрите снижение концентрационной функции почек в поздних стадиях.

• Нефробиопсия – для подтверждения гломерулонефрита и уточнения его морфологического варианта.

• УЗИ – Утолщение паренхимы почек ( норма до 18 мм.). Диффузные изменения почек.

5.Окончательный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение. ХПНо.

6. Лечение:

6.1. Палатный режим

6.2. Диета с ограничением белков, поваренной соли, гиполипидемическая

6.3. Контроль АД утром и вечером

6.4. Симптоматическая терапия:

• Гипотензивные препараты: ИАПФ – эналаприл 5-10 мг 2 раза в день или каптоприл 12,5-50 мг 2 раза в день.

• Β-адреноблокаторы: небилет 2,5-5 мг 1 раз в день или конкор 10 мг 1 раз в день.

• Для усиления гипотензивного эффекта можно добавить диуретик (фуросемид 20 мг 1 раз в день утром).

• для улучшения почечного кровотока: антиагреганты (курантил 75 мл 3 раза в день, трентал);

• гиполипидемическая терапия: статины – левостатин, 20-60 мл/сутки;

7. Показаны ли данному больному глюкокортикостероиды. Нет. Показанием для назначения ГКС при ХГН является затяжное течение с нефротическим синдромом, повышением сывороточного креатинина.

8.Осложнения:

• ХПН

• тромбозы сосудов

• кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки

• осложнения, обусловленные лекарственной терапией (электролитные нарушения и т.д.)

9. Прогноз зависит от основного заболевания. Стойкое выздоровление наблюдается редко. Постепенно развивается ХПН и переходит в терминальную стадию.

10. Профилактика.

• После стационарного лечения в условиях поликлиники длительное время должна проводиться поддерживающая патогенетическая терапия. Лечение необходимо проводить под тщательным контролем, с обязательным выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследования (общий анализ крови, мочи, сахар крови, мочевина и др.) в динамике.

• Санаторно-курортное лечение на климатических курортах (Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, в период ремиссии - на Южном берегу Крыма). Показания и противопоказания к направлению на санаторное лечение зависят от основного заболевания и состояния функции почек.

• Необходимо рациональное и настойчивое лечение ХГН, тщательная санация очагов инфекции, а также профилактика тех заболеваний, которые могут быть причиной АГ.

• Следует проявлять осторожность в назначении лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичностью и способностью вызывать аллергические реакции.

• Больные должны избегать переохлаждения, избыточной инсоляции.

• Они нуждаются в трудоустройстве с ограничением физических и нервных нагрузок.