Эталон ответа к задаче № 3

1.Основной клинический синдром - систолический шум. Является объективным признаком и устанавливается независимо от наличия жалоб. Остальные симптомы носят субъективный характер.

2.Дифференциальный диагноз.

- Систолический шум характерен для митральной недостаточности и аортального стеноза.

- Наиболее частой причиной развития митральной недостаточности является ревматизм, аортального стеноза – атеросклеротическое поражение, ревматизм и инфекционный эндокардит, а также встречается идиопатический станоз аорты. Шум при недостаточности митрального клапана чаще равномерный по громкости с эпицентром на верхушке сердца, проводится в подмышечную впадину, тембр его различный – мягкий, дующий или грубый. Одновременно выслушивается ослабление 1 тона на верхушке сердца, может быть акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии. В пользу аортального стеноза - систолический шум типа crescendo-decrescendo на аорте (2 межреберье справа от грудины) с проведением на сосуды шеи, в яремную и надключичную ямки.

3.Предварительный диагноз: Аортальный стеноз.

4.Дополнительные обследования:

1. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода. Выявляется характерная для аортального стеноза кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50 %), форма сердца в виде «башмачка» или «утюга», может быть постстенотическое расширение аорты, кальцификация аортального клапана, признаки застоя в легких. Р-графия в 2-х проекциях позволяет исключить другие пороки сердца.

2. ЭХО-КГ. Определяют наличие утолщенных, нередко кальцифицированных аортальных клапанов с ограничением их подвижности, аномального врожденного двухстворчатого аортального клапана, определяют площадь аортального отверстия и скорость трансклапанного кровотока, что необходимо для оценки степени аортального стеноза.

3. Коронароангиография данному больному показана по двум причинам:

-Наличие типичной стенокардии, причиной которой может быть не только аортальный стеноз

- На КАГ необходимо направлять всех больных с аортальным стенозом в возрасте старше 35 лет, которым планируется хирургическое вмешательство на аортальном клапане. Данному больному показано хирургическое лечение ИБС и проведение КАГ необходимо и по возрастному признаку (возраст пациента 55 лет) для исключения патологии коронарных сосудов.

Описание ЭКГ. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: увеличение амплитуды з. R в левых грудных отведениях, з. S в правых грудных отведениях (R_V6 + S_V1 > 36 мм), депрессия сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в отрицательный неравносторонний Т в V₅, V_6.

5. Заключительный диагноз: Аортальный стеноз. Стенокардия напряжения II фк. Н I, фк 2. ДЭП I. В отношении этиологии можно высказать предположение, что он атеросклеротической природы.

6. Тактика ведения больного, режим, диета. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Все больные с аортальным стенозом, в т.ч. не имеющие клинической симптоматики, находятся под наблюдением врача. Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование каждые 3-6 месяцев, ЭХО-КС каждые 6-12 месяцев. Всем больным необходима профилактика инфекционного эндокардита (назначение антибиотиков) перед проведением инвазивных процедур.

Немедикаментозная терапия: необходимо информировать пациента о факторах риска ИБС и использовать немедикаментозные меры снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При развитии сердечной недостаточности показана диета с ограничением приема поваренной соли.

Медикаментозное лечение. Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Проводимое лечение направлено на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических препаратов. Проводят коррекцию нарушения КЩР и дыхательной недостаточности. При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды могут вызвать серьезные осложнения, поэтому их применяют с особой осторожностью. При наличии стенокардии применяют бета-блокаторы и нитраты, хотя переносимость нитратов может быть очень плохой. Следует избегать назначения бета-блокаторов при отсутствии стенокардии у больных с выраженной сердечной недостаточностью. Для профилактики прогрессирования аортального стеноза больным с кальцификацией аортального клапана показаны статины.

7. Осложнения. Прогрессирующий стеноз, внезапная смерть, обмороки, стенокардия, сердечная недостаточность, гемолитическая анемия, инфекционный эндокардит.

8. Показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения аортального стеноза. Показания к операции: при бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт ст, либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см² (в норме его площадь у взрослых 2,5-3,5 см²); при наличии клинических проявлений – стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%.

9. Течение и прогноз. Средняя ожидаемая продолжительность жизни больных – 5 лет после появления приступов стенокардии, 3 года после появления обмороков, 2 года после возникновения выраженной сердечной недостаточности. Трудовая экспертиза определяется степенью сердечной недостаточности и функциональным классом порока.

10. В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование сужения устья аорты у больных с бессимптомным аортальным стенозом. Одной из возможных вмешательств – назначение статинов при атеросклерозе. Необходимо предоставить пациентам полную информацию о факторах риска атеросклероза, а также следует предпринять меры по их устранению или коррекции. Пациентам с аортальным стенозом необходимо проводить антибактериальную терапию для профилактики инфекционного эндокардита, при проведении стоматологических и других инвазивных процедур. Лекарственная терапия направлена на профилактику осложнений заболеваний и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита и повторных ревматических атак.