Эталон ответа к задаче № 21

1. Основной клинический синдром: Синдром плеврального выпота.

1. Дифференциальный диагноз:

а/ бактериальная инфекция – характерно острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель, слабость, утомляемость, одышка, боль при дыхании нередко кровохарканье, лейкоцитоз более 10х10⁹/л, палочкоядерный сдвиг более 12%, СОЭ более 50 мм/ч. Часто правосторонний процесс у мужчин. Часто гнойные экссудаты. Плотность экссудата 1,016-1,020 и выше. Рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани, влажные хрипы в легких свидетельствуют в пользу пневмонии.

б/ В 72% рак легкого осложняется плевральным выпотом (в 2 раза чаще центральный рак). В остальных случаях метастазирование из молочной железы, матки и яичников, меланоме, раке желудка, саркоме мягких тканей – после 2 лет удаления опухоли. Выпот накапливается постепенно.Беспокоит слабость, лихорадка, нарастающая одышка, боль за грудиной, кашель сухой. Нередко кровохарканье. В крови небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При цитологии мокроты опухолевые клетки. Чаще правосторонний выпот, серозный или геморрагический со значительным содержанием мезотелиальных клеток(77%) и в 17% - геморрагический выпот. При бронхоскопии или Ргр. грудной клетки диагностируется опухоль. При торакоскопии можно видеть метастазы в плевре.

в/ туберкулезный плеврит:

-общее – лихорадка. слабость, потливость, острое начало (особенно характерно в настоящее время), кашель, боль в грудной клетке, тахикардия.

- отличия – кашель сухой, не характерен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг влево, выражен лимфоцитоз, рентгенологически - процесс чаще в верхней доле легкого, интенсивная тень/тени округлой формы с четкими контурами с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка. Диагноз должен подтвердиться нахождением ВК в выпоте, большое количество лимфоцитов в выпоте. Характер экссудата серозный, серозно-геморрагический и геморрагический. Необходимо проведение торакоскопии с биопсией плевры – характерны признаки специфического воспаления или бугорки с клетками Пирогова-Лангханса и казеозом, участки специфических грануляций и гиалинизированные очажки.

г/ синдром Дресслера -постинфарктный синдром – развивается через 7-10 дней от начала инфаркта миокарда. Характерна боль в грудной клетке, повышение температуры тела. Развивается перикардит, плеврит и пневмония. Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Чаще наблюдается один плеврит, чаще двусторонний. Выпот имеет характер серозного и ли серозно-геморрагического экссудата лимфоцитарного или нейтрофильно-лимфоцитарного состава. При биопсии плевры картина хронического воспаления. Выпот небольшого объема. Рассасывается через 1-2 недели или несколько месяцев. Склонность к рецидивам через 2-3-12 месяцев. Общая длительность синдрома до 4,5 лет. При рецидиве синдрома Дресслера необходимо исключать повторный инфаркт миокарда и ТЭЛА.

Приведенные параметры исследований соответствуют экссудату. Для транссудата характерны более низкие показатели содержания белка (менее 20 г/л), плотность менее 0,018;ЛДГ менее 1,6 ммоль/л; ферментный коэффициент менее 0,6, белковый – менее 0,5.

4. Предварительный диагноз: Плеврит на фоне пневмонии на основании: острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель, утомляемость, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ, рентгенологически очаговой инфильтрация легочной ткани, наличия 700 мл плеврального выпота (экссудат – см. выше)

5. Необходимо провести клиническое и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; определить белок и его фракции. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходимо провести диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипические клетки; КТ грудной клетки (исключить рак и туберкулез.

На рентгенограмме картина правостороннего плеврита на фоне инфильтрации легочной ткани.

6. Режим общий. Диета, богатая белками и витаминами. Обильное питье (соки, морсы, минеральная вода) под контролем диуреза. Так как предполагается пневмококковая инфекция назначить амоксиклав/клавуланат 1,2г в/венно капельно 3 раза в сутки в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки один раз на 3-5 дней, затем перейти на таблетированную форму препаратов в течение 5-7 дней.

Патогенетическая терапия тяжелой пневмонии:

- иммунозаместительная терапия -нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 суток, в/в иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно

- коррекция микроциркуляторных нарушений : гепарин 20000 ед/сут или реополиглюкин 4002 мл/сут

- коррекция диспротеинемии – альбумин 100-200 мл/8сут (в зависимости от показателей крови)

- дезинтоксикацинная терапия ( при необходимости, под контролем диуреза и ЦВД) – солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.- 1000-2000-3000мл, глюкоза 5% 400-800 мл/сут

- Кислородотерапия, ВИМВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности

- кортикостероидная терапия – в/в преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов (кратность и длительность определяются тяжестью состояния)

- антиоксидантная терапия – аскорбиновая кислота 2г/сут внутрь, рутин 2г/сут внутрь.

- антиферментные препараты –контрикал и др – 100000ед/сут на 1-3 суток при угрозе абсцедирования.

-отхаркивающие средства – амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут через смеситель при кислородотерапии

-бронхолитики при необходимости через смеситель- и пратропиум бромид 2-4 вдоха 4 раза в сутки или беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки.

7.Эмпиема плевры, деструкция /абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септическй шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.

8. Пункция плевральной полости.

9. Прогноз благоприятный, при излечении может выполнять свои профессиональные обязанности.

10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Диспансеризация после перенесенной пневмонии участкового врача по Ш группе учета в течение года.