Эталон ответа к задаче № 2

1. Основной клинический синдром - шумы в области сердца.

2. Дифференциальный диагноз: ревматический митральный порок, ревматический аортальный порок сердца, врожденный порок сердца, инфекционный эндокардит, миокардит, ревмокардит, функциональные шумы.

3. Предварительный диагноз – ревматический сочетанный митральный порок сердца

4. Дополнительные обследования:

• Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода (можно выявить митральной конфигурации сердца, отклонение пищевода средним радиусом в правом косом положении, увеличение дуги легочной артерии, расширение корней легких).

• ЭХО-КГ в динамике

• ЭКГ- ритм синусовый, удлинен интервал РG Эл.ось сердца отклонена вправо, гипертрофия миокарда правого предсердия и желудочка

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

• Серологические исследования: титры: антистрептолизин О ,антигиалуронидаза

антидезоксирибонуклеаза В (могут быть повышены в 1.5-2 раза), что может служить

доказательством этиологической роли ß-гемолитического стрептококка группы А и

активности воспалительного процесса в миокарде.

• Мазок из зева для выявления стрептококка, наличие последнего может свидетельствовать об остром ревматическом процессе.

5. Заключительный диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Возвратный ревмокардит 11 степени активности. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза 3 степени. Ревматический полиартрит ХСН 11-Аст.,11 Ф.К.

6. Требуется госпитализация в ревматологическое отделение.

7. Терапия: постельный режим 2-3 недели до стихания воспалительных процессов, диета легко усвояемая, обогащенная витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов. Этиотропная терапия: бензатин-бензилпенициллина по 1 000 000 ЕД 4 раза в день в/м 10 дней. Затем переходят на применение бензатин-бензилпенициллин, в дозе 2,4 млн. 1 раз в 3 недели длительно в режиме вторичной профилактики. При аллергии к пенициллину назначают макролиды(макропен, эритромицин) по 150 мг 2 раза в день внутрь.

Патогенетическая (противовоспалительная) терапия: при 2, 3 степени активности – преднизолон 20 мг/сут в течение 2 недель до достижения терапевтического эффекта, затем – нестероидные противовоспалительные препараты. При 1 степени активности – нестероидные противовоспалительные препараты– диклофенак по 25-50 мг 3 раза в сутки в среднем 1,5-2 месяца. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения митрального порока при наличии клинических проявлений, которые уже имеются у данной пациентки. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%. Протезирование митрального клапана после ликвидации воспалительного процесса.

8. Осложнения: развитие острой сердечной недостаточности (отек легких); кровохарконье; вторичный инфекционный эндокардит; прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

9. Трудовая экспертиза. На весь период стационарного лечения больная временно не трудоспособна. Должна находиться на диспансерном наблюдении у участкового врача или врача общей практики с консультацией специалиста 1 раз в году.

10.Профилактика. Первичная: адекватная противострептококковая терапия острых и рецидивирующих тонзиллитов, вызванных ß-гемолитическим стрептококком группы А. под контролем мазков из зева. Вторичная: для больных с кардитом > 5 лет или пожизненно пенициллин пролонгированного действия – бензотин-бензилпеннициллин 1 раз в 3 недели в дозе 2,4 млн ЕД