Эталон ответа к задаче № 19

1. Основной клинический синдром: Преходящей бронхиальной обструкции.

2. Дифференциальный диагноз:

Бронхиальная астма- общее – внезапно развившийся приступ экспираторной одышки,

сопровождающийся свистом в грудной клетке и сухими хрипами.

ХОБЛ – общее -экспираторная одышка, жесткое дыхание,

– отличия – одышка приступообразного характера.

Инфаркт миокарда – общее – одышка, дискомфорт за грудиной.

- отличия – одышка экспираторного характера со свистом в грудной клетке,

сухие хрипы в грудной клетке.

3. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, приступ удушья.

4.Определить пиковую скорость выдоха и оценить степень тяжести приступа удушья.

5. Бронхиальная астма эндогенная форма персистирующее течение.Приступный период.ДН Пст

6. Так как приступ одышки развился впервые, необходимо госпитализировать пациента в специализированный стационар для обследования /ренгегнография грудной клетки, функциональное исследование органов дыхания и пробы с бронхолитиками -сальбутамол, беротек, ЭКГ, анализ периферической крови/ и подбора терапии / кортикостероиды и эффективный бронхолитик/.

7. Режим общий. Диета обогащенная витаминами и белком. Базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами /пульмикорт 500 мкг- 1000мкг в сутки через небулайзер/. Симптоматические средства с бронхорасширяющим эффектом /бета-2-адреномиметики быстрого действия через небулайзер – сальбутамол 5-10 мг /фенотерол или тербуталин/ 3 раза в сутки или пролонгированного действия – формотерол /форадил/ 12 мкг 2р/сут.

Глюкокортикостероиды показаны с противовоспалительной и иммуносупрессивной целью, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, противопоказаны при туберкулезе легких, кандидозе дыхательных путей, беременности 1 триместр, язвенной болезни желудка и 12п.кишки. Вызывают побочные действия в виде стероидной миопатии, грибковая и бактериальная суперинфекция, повышении АД, стероидного сахарный диабета, угнетение функции коры надпочечников, язвообразование в желудочно-кишечном тракте /при приеме системных кортикостероидов/.

2-адреномиметики показаны при бронхообструктивном синдроме, противопоказаны при тахиаритмии, миокардитах, пороках сердца, глаукоме, выраженной АГ и ИБС, тяжелой ХСН. Вызывают побочные эффекты в виде тремора ( чаще кистей), беспокойства, головной болит, сухости в полости рта, тахикардии, повышения САД.

8. Астматический статус, пневмоторакс, острая дыхательная недостаточность, легочное сердце.

9. Прогноз и трудовая экспертиза при правильном и систематическом лечении благоприятные.

10. Избегать контакта с поллютантами и аллергенами. При снижении ПСВ усиление базисной терапии для предотвращения развития прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Эталон ответа к задаче № 20

1. Основной клинический синдром: Бронхитический.

2. Дифференциальный диагноз:

а) ХОБЛ: общее – в анамнезе длительное курение. ИК равен 60 п/лет,

одышка экспираторного характера, свистящее дыхание, кашель, прогрессирующее течение снижение индекса Тиффно, ОФВ1 менее 80 %, отрицательная проба с бронхолитиками,

б) Бронхиальная астма – общее с ХОБЛ– экспираторная одышка со свистом в грудной клетке, снижение ОФВ1, отличие от ХОБЛ - приступ экспираторной одышки, положительная проба на беротек ( прирост ОФВ1 на 25%), наследственность не отягощена.

Простой бронхит – общее – кашель с мокротой или без нее, длительный анамнез курения.

Рентгенологические расширение корней легких, усиление легочного рисунка.

- отличие – увеличение количества отделяемой мокроты, и степени ее

гнойности, прогрессирование одышки экспираторного характера,

индекс Тиффно менее 70.

3. Предварительный диагноз: ХОБЛ. ДН П ст.

4. Рутинные - спирометрия: измерение ОФВ1, ФЖЕЛ, тест с бронхолитиком,

- рентгенография грудной клетки, суточный мониторинг пиковой скорости выдоха.

- Специальные :

- легочные объемы, сатурация кислорода и/или газы артериальной крови, ЭКГ, гемоглобин.

Персистирующая гнойная мокроты – посев мокроты, чувствительность флоры к антибиотикам.

Оценка булл – компьютерная томография. суточный мониторинг ПСВ.

На рентгенограмме грудной клетки признаки эмфиземы легких и пневмофиброза.

5. ХОБЛ П стадия смешанный вариант в фазе обострения Эмфизема легких. Пневмофиброз. ДН

П ст.

6. Необходима госпитализация в специализированное отделение для обследования и подбора адекватной терапии.

7. Диета ОВД. Режим общий. Беродуал 0,5 мл – 1 мл 3 раза в день через небулайзер (комбинация м-холиноблокатора и В-адреномиметика, показан при бронхообструктивом синдроме, противопоказан при беременности, гиперчувствительности к нему, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, повышении АД, вызывает побочные эффекты в виде сухости во рту, повышения вязкости мокроты.) или пролонгированный – спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 раз в сутки. (блокатор м₃-холинорецепторов в дыхательных путях. Показан для базисной терапии. Противопоказан при беременности и кормлении грудью. Вызывает сухость во рту, запор, кашель, тахикардию, затрудненное мочеиспускание).

Так как имеется гнойный бронхит назначить с противовоспалительной целью левофлоксацин 500 мг в сутки внутрь в течение 5-7 дней (антибиотик. Кислородотерапия при сатурации кислорода менее 92%. ЛФК. Дыхательная гимнастика.

Аэрозольтерапия с 0,9% раствором хлорида натрия или щелочной минеральной водой, лазер и магнит на грудную клетку, УФО крови, плазмоферез при ЦИК более 90. При наличии буллезной эмфиземы легких возможна их хирургическое удаление.

8. Легочное сердце, пневмоторакс, ТЭЛА.

9.Прогноз при систематическом и правильной лечении для жизни благоприятный. При обострении заболевания – временная нетрудоспособность. При прогрессировании дыхательной недостаточности – направить на МСЭК для определения Ш группы инвалидности.

10. Первичная профилактика: отказ от курения, избегать контакта с поллютантами.

Вторичная профилактика: при снижении показателей ПСВ усиление базисной терапии и добавление глюкокортикостероидов. Своевременная санация очагов инфекции для предупреждения обострения заболевания.

Третичная профилактика: подбор эффективной терапии под контролем ПСВ для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений.