Эталон ответа к задаче № 17

1. Основной клинический синдром: Синдром уплотнения легочной ткани.

2. Дифференциальный диагноз:

а/ Пневмония – характерно острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель, укорочение перкуторного звука, жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоз более 10х10⁹/л, палочкоядерный сдвиг более 12%, рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани.

б/ Периферический рак легкого: общее с пневмонией- лихорадка, кашель, боль в грудной клетке. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ в крови. Наличие теней в легком. Эти симптомы появляются на поздних стадиях рака, иногда, обнаруживаются случайно на рентгенограмме очаги в легких. Возможно кровотечение. Для его исключения необходимо провести фибробронхоскопию с определением атипических клеток в промывных водах бронха и

трансбронхиальную биопсию легкого.

- отличие – острое начало заболевания после переохлаждения, положительный эффект от антибактериаьной терапии.

в/ Инфильтративный туберкулез легкого:

-общее – лихорадка. слабость, потливость, острое начало (особенно характерно в настоящее время), кашель, боль в грудной клетке,

- отличия – лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг влево, лимфоцитоз, рентгенологически - чаще в верхней доле легкого, интенсивная тень/тени округлой формы с четкими контурами с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка. Диагноз должен подтвердиться нахождением ВК в мокроте.

г/ синдром Леффлера:

-общее – сухой кашель, лихорадка, слабость, ночные поты, мелкопузырчатые хрипы в легком. Рентгенологически очаги в легком с нечеткими контурами.

- отличия – мокрота желтоватого цвета содержит эозинофилы в большом количестве, значительный лейкоцитоз и эозинофилия в периферической крови, летучесть инфильтрата в легких /при рентгенографии/, Нередко, очаги инфильтрации в других органах (плевра, слизистая оболочка придаточных пазух носа, печени, селезенке). Значительное число эозинофилов в моче. Приступы удушья и сухие хрипы в легких

3. д / пневмония - на основании: острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель, утомляемость, укорочение перкуторного звука, жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии и голосового дрожания, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, рентгенологически очаговой инфильтрация легочной ткани.

4. Необходимо провести клиническое и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипические клетки; КТ грудной клетки (исключить рак и туберкулез) – при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии.

5. Внебольничная бактериальная (неуточненная) полисегментарная пневмония в верхней и нижней долях левого легкого тяжелой степени тяжести. ДН П ст.

6. Режим общий. Диета ОВД. Так как предполагается пневмококковая инфекция можно назначить антибактериальный препарат с противовоспалительной целью амоксиклав/клавуланат 1,2г в/венно капельно 3 раза в сутки или макролид (азитромицин 500 мг в/в капельно один раз в сутки в течение 3 дней, затем внутрь сумамед 500 мг в сутки 3 дня). Противопоказаны антибиотики при непереносимости их. Побочные эффекты – дисбиоз, аллергия.

Критерии : ● температура тела ниже 37,5⁰С,

• отсутствие интоксикации

• отсутствие дыхательной недостаточности

• отсутствие гнойной мокроты

• кол-во лейкоцитов в крови менее 10х10⁹/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%

• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

7. Осложнения – плевральный выпот, эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септический шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.

8. Лазер на грудную клетку через 5 дней, дыхательная гимнастика, аэрозольтерапия (щелочная минеральная вода, физ. раствор, отвар трехлистной фиалки или корня солодки и др.), УФО крови. Электрофизиолечение (магнитотерапия, УВЧ, грязевые аппликации). Массаж грудной клетки.

9. Прогноз благоприятный, при излечении пневмонии может выполнять свои профессиональные обязанности.

10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Краткосрочная диспансеризация после перенесенной пневмонии участкового врача по Ш группе учета в течение года.