Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 1

1. Основной клинический синдром: суставной синдром в форме артрита.

2. Дифференциальный диагноз:

   1. для инфекционного эндокардита нехарактерен мигрирующий артрит, кольцевидная эритема. Нет других клинических критериев И.Э.: ознобов, петехий, узелков Ослера, поражения почек, поэтому диагноз И.Э. мало вероятен. Однако для полного исключения диагноза необходимо провести ЭХО-КС (вегетации на клапанах, абсцессы, фистулы) и бакпосев крови на высоте лихорадки.

   2. Диагноз ревматоидного артрита также маловероятен, т.к. при этом заболевании в основном поражаются мелкие суставы, не характерны имеющиеся у больной признаки поражения сердца. Для уточнения диагноза ревматоидного артрита необходимо провести дополнительное серологическое обследование. Диагноз уточняется при динамическом наблюдении.

   3. Для реактивного артрита, ассоциированного с ангиной или другой носоглоточной инфекцией не характерно поражение сердца с явными признаками клапанного порока, миокардита.

   4. Острый инфекционный миокардит в данном случае можно также исключить, т.к. признаки поражения сердца появились через 2 недели после ангины, вызванной ß-гемолитическим стрептококком группы А. острый инфекционный миокардит обычно развивается вследствие вирусной инфекции или при бактериальной инфекции в разгаре болезни.

   5. В данном случае наиболее вероятен диагноз ОРЛ, в пользу которой свидетельствуют признаки кардита (одышка, сердцебиение, шумы в сердце), мигрирующий артрит, кольцевидная эритема, ускоренная СОЭ, положительный СРБ.

3. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести:

а) серологические исследования - необходимо определить титры:

- антистрептолизин О

- антигиалуронидаза

- антидезоксирибонуклеаза В

титры всех или отдельных показателей будут повышены, что может служить доказательством этиологической роли ß-гемолитического стрептококка группы А.

Выявление стрептококка из зева может свидетельствовать об остром процессе, а также о носительстве и само по себе еще не доказывает наличие ОРЛ

б) инструментальные исследования:

- ЭХО-КГ – признаки поражения митрального клапана, возможно перикардит, кардит

- На ЭКГ – удлинение интервала РQ.

5. Развернутый клинический диагноз: Острая ревматическая лихорадка, первичный ревмокардит, 3 степени активности, недостаточность митрального клапана. Ревматический полиартрит. Н1, фк 2.

6. Тактика ведения больного, терапия. Цель терапии: эрадикация ß-гемолитического стрептококка группы А., подавление активности процесса, предотвращение формирования порока сердца. госпитализация показана всем больным.

Немедикаментозное лечение: постельный режим 2-3 недели, стол 15, при наличии признаков недостаточности кровообращения - стол 10. Фиотерапевтическое лечение не показано.

Медикаментозное лечение: Антибактериальная терапия: бензилпенициллин - взрослым-1,5-4 млн ЕД в день внутримышечно (в/м) –каждые 6 часов 10 дней.

При аллергии или непереносимости пенициллина применяют макролиды: Азитромицин 0,5 г в 1 прием 3дня или Кларитромицин 0,5г в день в 2 приема 10 дней или линкозамиды: Линкомицин1,5 г в день в 3 приема10 дней или Клиндамицин 0,6 г в день в 4 приема10 дней

Противовоспалительная терапия

*глюкокортикостероиды назначают при 2, 3 степени активности - преднизолон: подросткам-20-30 мг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения- 1.5-2 месяца. В редких случаях, когда ГКС назначают взрослым дозы и схемы идентичны подростковым

*нестероидные противовоспалительные средства (НПВС: диклофенак150 мг/сутки) в течение всего периода стационарного лечения

Препараты хинолинового ряда: Делагил 0,25 г 1 раз в сутки после ужина. Показания: первичный и возвратный ревмокардит с поражением клапанного аппарата,

затяжное и непрерывное рецидивирующее течение ревматизма

4.Симптоматическое лечение (по показаниям): препараты калия, сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты и т.д.

5.Санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит и др.) преимущественно консервативное лечение.

Тонзилэктомия при декомпенсированном хроническом тонзиллите возможно только через 2,5 месяца после начала обострения ревматизма.

7. Осложнения. Формирование клапанного порока сердца, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность.

8. Показания к хирургическому лечению. При ОРЛ хирургическое лечение не проводится. Оперативное лечение показано при формировании клапанного порока сердца: при формировании митрального стеноза – митральная комиссуротомия при 2-4 стадиях стеноза по Бакулеву-Дамир. При митральной недостаточности проводится протезирование митрального клапана; относительное показание – 2 ф.к. сердечной недостаточности, абсолютное показание – 3-4 ф.к. сердечной недостаточности

9. Прогноз, трудовая экспертиза. После проведения стационарного лечения все пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении у ревматолога. Вероятность формирования порока сердца выше при высокой активности ОРЛ, а также при неадекватном лечении. При сформированном пороке сердца прогноз определяется степенью нарушения гемодинамики.

10. Профилактика. Первичная профилактика

1.Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета

• Правильное физическое развитие детей и подростков

• Полноценное витаминизированное питание

• Рациональная физкультура и спорт

• Борьба со скученностью в жилищах, школах, профтехучилищах

• Санитарно-гигиенические мероприятия

2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией, лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (тонзиллит, скарлатина):

• пенициллин по 1 500 000-2 000 000 ЕД в/м в сутки в течение 14 дней или пенициллин в данной дозе в/м 5 дней, затем бициллин-5 - 750 000-1 500 000 ЕД в сутки дважды с интервалом в 5 дней или

• Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней

• При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин+ клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней

1. Выявление лиц с факторами риска развития ревматизма:

• наличие ревматизма или ДБСТ, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства

• женский пол

• возраст 7-15 лет

• перенесенная острая стрептококовая инфекция и частые носоглоточные инфекции.

Вторичная профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия для больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет, для больных с кардитом > 5 лет или пожизненно - бензатин бензилпенициллина.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели .

На сегодняшний день наиболее приемлемая готовая лекарственная форма бензатина бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен.