Судорожный синдром

Различают следующие варианты судорог:

–– судороги как неспецифическая реакция головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения и др.);

–– симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич);

–– судороги при эпилепсии.

Диагностика.

Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок). Под эпилептическим статусом понимают повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга. Прогностически неблагоприятным является нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.

Неотложная помощь.

Общие мероприятия:

–– обеспечение проходимости дыхательных путей,

–– ингаляция увлажненного кислорода,

–– профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотными массами

Медикаментозная терапия:

диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон) 0,5% - 0,1мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома диазепам вводить повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной через 15-20 мин. Суммарная доза 0,5% раствора диазепама не должна превышать 4 мл.

При неполном купировании судорог дополнительно назначают натрия оксибутират 20% - 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг) внутривенно медленно на 10% растворе глюкозы или внутримышечно.

При отсутствии выраженного эффекта дополнительно вводят дроперидол 0,25% - 0,05 мл/кг внутривенно 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутримышечно.

В условиях работы специализированной бригады СМП при продолжающемся эпилептическом статусе – перевод на ИВЛ с последующей госпитализацией в реанимационное отделение.

Дополнительные мероприятия:

При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии назначают лазикс 1-2мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

При фебрильных судорогах вводят анальгин 50% 0,1 мл/год (10 мг/кг) и пипольфен 2,5% - 0,1 мл/год внутримышечно.

При отказе от госпитализации после купирования судорог показано активное посещение врачом скорой (неотложной) помощи через 3 ч.

При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят кальция глюконат 10% - 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения раствором 20% глюкозы в 2 раза).

При гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят глюкозу 20% - 1,0 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение.

Показания к экстренной госпитализации.

–– возраст ребенка до 1 года;

–– фебрильные судороги;

–– судороги неясного генеза;

–– судороги на фоне инфекционного заболевания.

При условии купирования судорог и подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребенка можно оставить дома.

Примечание.

У детей грудного возраста и при эпилептическом статусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания! При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог – необходим вызов реанимационной педиатрической бригады скорой помощи, перевод ребенка на ИВЛ с последующей транспортировкой в стационар (отделение реанимации).

Острые кишечные инфекции

К состояниям, требующим неотложной терапии при острых кишечных инфекциях (ОКИ), относятся:

1. Лихорадка — повышение температуры тела выше 39°С, сопровождающееся нарушениями гемодинами­ки и ЦНС.

Неотложная помощь проводится по двум направлениям — ме­дикаментозная терапия и физические методы (см. алгоритм при лихорадке).

Вследствие воз­растных особенностей дегидратационный шок при ОКИ развивается рань­ше и чаще, чем проявления инфекционно-токсический (ИТШ).

2. Дегидратационный шок (эксикоз).

Неотложная терапия определяется типом и степенью эксикоза.

Таблица. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)

Показатели (система, орган)	Тип дегидратации
	вододефицитный	изотонический	соледефицитный
Температура тела	Гипертермия	Субфебрильная	Нормальная или гипотермия
Кожа	Теплая, эластичность снижена	Сухая, холодная	Дряблая, цианотичная
Слизистые оболочки	Очень сухие, запекшиеся	Сухие	Покрыты вязкой слизью
Мышцы	Без изменений	Тестообразные	Низкий тонус
Дыхание	Гипервентиляция	Без особенностей	Медленное дыхание, в легких влажные хрипы
Артериальное давление	Часто нормальное	Снижено или повышено	Низкое
Желудочно-кишечный тракт	Частый жидкий стул, редкая рвота	Жидкий стул, изредка рвота	Рвота частая обильная, стул водянистый, парез кишечника
Нервнаясистема	Общее беспокойство, возбуждение	Вялость, сонливость	Судороги, сопор, кома

Неотложная помощь

Пероральная регидратационная терапия

Проводится при эксикозе I—II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит) в 2 этапа.

1-й этап (первые 6 ч от начала лечения)

При I степени эксикоза — 50-80 мл/кг за 6 ч, при II степени — 100 мл/кг за 6 ч.

2-й этап (поддерживающая терапия, адекватная продолжа­ющимся потерям).

Средний объем жидкости — 80-100 мл/кг в сутки до прекра­щения потерь.

Регидратация проводится дробно: по '/₂ чайной-1 столовой ложке каждые 5-10 мин.

Таблица. Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести

Признаки	Степень эксикоза
	I	II	III
Потеря массы тела	До 5%	5-10%	Более 10 %
Стул	Нечастый (4-6 раз в сутки)	До 10 раз в сутки	Частый (более10 раз в сутки) водянистый
Рвота	Однократная	Повторная (3-4 раза в сутки)	Многократная
Жажда	Умеренная	Резко выраженная	Отказ от питья
Тургор тканей	Сохранен	Снижен, складка не расправляется более 1 с	Снижен, складка не расправляется более 2 с
Слизистые оболочки	Влажные или слегка суховаты	Суховаты	Сухие, яркие
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выраженный
Большой родничок	Норма	Слегка запавший	Втянутый
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Западают
Голос	Норма	Ослаблен	Часто афония
Тоны сердца	Громкие	Слегка приглушены	Глухие
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Диурез	Сохранен	Снижен	Значительно снижен

Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении:

— 1:1— при изотоническом типе;

— 2:1 — при соледефицитном типе;

— 1:2 — при вододефицитном типе эксикоза.

Показания для парентеральной регидратации:

Эксикоз 11-111 степени.

Сочетание с ИТШ.

Олигурия или анурия, не исчезающие в ходе пероральной регидратации.

Неукротимая рвота.

Нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации.

Сохранение клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.

Для парентеральной регидратации используют кристаллоидные растворы, подогретые до 38-39 °С (солевые растворы: лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера), и 5-10 % ра­створ глюкозы в соотношении 1: 3 при вододефицитном, 2:1 — при соледефицитном, 1:1— при изотоническом типе эксикоза. (см. алгоритм по инфузионой терапии).

3. Инфекционно-токсический шок

ИТШ I стадии:

— температура тела 38,5-40,5 °С;

— умеренная тахикардия;

— АД нормальное или повышенное;

— тахипноэ, гиперпноэ;

— диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч);

— сознание сохранено, возможны возбуждение, беспокойство.

ИТШ II стадии:

— температура тела нормальная или субнормальная;

— выраженная тахикардия, пульс слабый;

— АД снижено (60-90 мм рт. ст.);

— выраженное тахипноэ;

— диурез снижен (25-10 мл/ч);

— заторможенность, оглушение, вялость.

ИТШ III стадии:

— резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;

— АД очень низкое или нулевое;

— резкое тахипноэ;

— диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

— сознание помрачено, сопор

ИТШ IV стадии (атональное состояние):

— сознание отсутствует (кома);

— выраженные нарушения дыхания.

Неотложная помощь

1. Внутривенное (при невозможности — внутримышечное) вве­дение глюкокортикостероидов из расчета по преднизолону 5-10 мг/кг, при положительной динамике — повторное вве­дение через 6 ч, при недостаточной эффективности — повтор­ное введение в полной или половинной дозе с интервалом в 30-40 мин.

2. Внутривенная инфузионная терапия для восстановления ОЦК — коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) в дозе 15-20 мл/кг, кристаллоидные растворы в дозе 130— 140 мл/кг в сутки.

3. Кислородотерапия.

4. Госпитализация в инфекционное отделение.

Менингококковая инфекция

При менингококковой инфекции, осложненной менингитом и менингококкемией, необходимы экстренные неотложные мероприятия, в связи с развитием инфекционно-токсического шока.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ)

ИТШ  стадии:

— температура тела 38,5-40,5"С;

— умеренная тахикардия;

— АД нормальное или повышенное;

— тахипноэ, гиперпноэ;

— диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч);

— сознание сохранено, возможны возбуждение, беспокойство;

— общая гиперрефлексия;

— у детей грудного возраста — нередко судорожная готовность.

ИТШ II стадии:

— температура тела нормальная или субнормальная;

— выраженная тахикардия, пульс слабый;

— АД снижено (60-90 мм рт. ст.);

— выраженное тахипноэ;

— диурез снижен (25-10 мл/ч);

— заторможенность, вялость.

ИТШ III стадии:

— резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;

— АД очень низкое или нулевое;

— резкое тахипноэ;

— диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

— сознание помрачено;

— гипертония мышц (маскообразное лицо);

— гиперрефлексия, стопные патологические рефлексы, зрачки

сужены, реакция на свет ослаблена, возможны косоглазие, менингеальные симптомы, судороги.

ИТШ IV стадии (агональное состояние):

— сознание отсутствует (кома);

— выраженные нарушения дыхания;

— зрачки расширены, без реакции на свет;

— тонические судороги.

Неотложная помощь

1. Внутримышечно литическая смесь: анальгин 50 % в дозе 0,1 мл на год жизни, папаверин 2 % раствор в дозе 0,1 мл на год жиз­ни, пипольфен 2,5 % раствор в дозе 0,1 мл на год жизни.

2. Внутривенно (при невозможности — внутримышечно) глюкокортикостероиды из расчета по преднизолону 5-10 мг/кг.

3. При выраженном менингеальном синдроме — внутримышеч­но лазикс 1-2 мг/кг (только при систолическом давлении не ниже 100 мм рт.ст.) или магния сульфат 25 % раствор в дозе 1,0 мл на год жизни.

4. При возбуждении, судорожном синдроме — внутривенно или внутримышечно 0,5 % раствор диазепама (седуксен) (см. алгоритм по судорожному синдрому);

5. Левомицетин сукцинат натрия внутримышечно в разовой дозе 25 мг/кг (80-100 мг/кг в сутки, но не более 2 г в сутки).

6. При ИТШ IV стадии показана интубация трахеи, ИВЛ.