Сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ (табл. 1), а компенсация при патологии в обоих случаях осуществляется за счёт увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц.

Таблица 1. Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления, числа дыханий

Показатель	Возраст
	1 месяц	1 год	5 лет	14 лет
Частота пульса, уд./мин	140	120	100	Норма взрослого человека
АД (систолическое), мм рт. ст.	80	90	95	Норма взрослого человека
Число дыханий в 1 мин	40	30	20-25	Норма взрослого человека

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм рт. ст.; у детей дошкольного возраста все границы сердца увеличены.

При исследовании ЦНС уровень сознания при невозможно­сти словесного контакта из-за возраста пациента определяют по активности ребенка, а именно по тому, как он следит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит врач должен следующие симптомы:

симптом Кернига (до 3 месяцев жизни является физиологи­ческим), симптомы Брудзинского, ригидность затылочных мышц, гиперестезию на все раздражители, элементы позы "легавой собаки", монотон­ный крик, симптом "подвешивания".

Болевой синдром

При болевом синдроме у ребенка отмечаются беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, сни­жение аппетита.

Особенности диагностики боли у детей первого года жиз­ни:

— для головной боли, повышения внутричерепного давления, отека мозга характерен монотонный крик; часто тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе, срыгивания, рво­та. При изменении положения головы ребенка — усиление беспокойства, крика и плача;

— при боли в конечности — ограничение объема активных дви­жений: ребенок ее щадит;

— при боли в животе — ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, прерывисто сосет соску, срыгивает.

Абдоминальная боль у детей раннего воз­раста возникает вследствие нарушений ре­жима питания, метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром не­редко наблюдается на ранней стадии сахарного диабета.

Боль при инвагинации появляется с возникновением круп­ных перистальтических волн, периодичностью 10-15 мин. Ребе­нок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает.

Постоянная боль в животе характерна для острого аппенди­цита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики ки­шечника, что приводит к вздутию живота.

Пути введения лекарственных средств

Выбор пути введения лекарственных препаратов зависит от тя­жести состояния больного, необходимой длительности их непре­рывного введения, характера заболевания, возраста пациента и мануальных возможностей медицинских работников.

Внутриартериальный путь на догоспитальном этапе, как правило, не ис­пользуется.

Подкожный путь введения лекарств не удовлетворяет требо­ванию срочной доставки лекарственного средства в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда требуется экстренное воздействие препарата на какие-либо функции организма. В случае необходимости неод­нократного введения препаратов, проведения инфузионной те­рапии, транспортировки, в процессе которой будет осуществ­ляться терапия, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступные вены для поста­новки периферического катетера и венепункции:

— вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

— вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, w. metacarpeae dorsales);

— вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки {p. saphena magna).

У детей первого полугодия жизни для венепункции могут быть использованы вены, расположенные кпереди и вверх от ушной раковины (vv. temporales superficiales).

Интратрахеальное введение препаратов: в интубационную трубку (если была выполнена интубация) через ligamentum conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Доза препарата при этом удваивается и разводится в 1 -2 мл физиоло­гического раствора. Общее количество введенных препаратов может достигать 20-30 мл однократно.

Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепунк­цию. При этом применяется правило "трех двоек": отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции войти на глубину 2 см в мышцы дна рта, в направлении к макуш­ке, общее количество введенных препаратов — не более 2 мл (1 мл — детям до 3 лет). Доза препаратов стандартная, без раз­ведения.

Внутрикостный путь введения препаратов как исключение возможен, если попытки доступа к вене не увенчались успехом в тече­ние 5 мин и требуется инфузионная терапия. Трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже бугристости, ставится катетер. Де­бит данного пути введения — 200 мл/ч.

Ректальный путь введения используют в случае, когда требуется болюсное вве­дение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации пре­парата в русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции, когда невозможен пероральный путь. Препараты вводят­ся в микроклизме, в разведении теплым (37-40 °С) физиологи­ческим раствором — 3-5 мл, с добавлением 0,5-1,0 мл 70 % эти­лового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза вводимого лекарственного препарата — 1 -10 мл.

Внутримышечный путь введения применяется, когда требуется среднесрочное (в пределах 15-20 мин) воздействие лекарственного средства. Стандартные места инъекций: верхне­латеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра {т. rectusfemoris), латеральная часть пле­ча (т. triceps brachii).

Интраназальный путь введения целесообразен в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпителии верхних дыха­тельных путей.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе имеет следую­щие цели: срочное восполнение ОЦК (ОЦП), срочная коррекция метаболических и электролитных расстройств, внутривенное ка­пельное введение лекарственных препаратов (адреномиметики, лидокаин и т. п.).

Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболе­вания определяют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии.

— Начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг в час — в случае, когда систолическое артериальное давление не ниже 60-80 мм рт. ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа.

— Начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг в час — в случае, когда систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. (нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пре­делах часа, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной ди­намики на начальную дозу 20 мл/кг в час.

— Начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг в час — в случае определения пульса только на сонной артерии, а так­же при отсутствии в течение 20 мин положительной динами­ки на дозу 40 мл/кг в час.

В случае отсутствия в течение 15-20 мин положительной ди­намики на дозу более 40 мл/кг в час требуется введение адреномиметиков (см. ниже).

Выбор вида инфузионного препарата

В инфузионной терапии, как правило, применяется следующее соотношение инфузируемых растворов: 60 % кристаллоидов, 40 % коллоидов. Выбор начальной терапии зависит от характера заболевания, опреде­ляющего тип дегидратации.

Начальная терапия кристаллоидами показана в случае забо­левания, когда имеет место не только потеря жидкости из русла, но также и внутриклеточная дегидратация (например, дегидра­тация при гипергликемической, кетоацидотической коме; кишеч­ных инфекциях и т. д.)

Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, когда имеет место острая потеря жидкости из русла.

Срочная коррекция гипогликемии проводится 5 % раствором глю­козы в дозе 10 мл/кг, после болюсного введения 40 % раствора глю­козы, если это необходимо. Максимальное количество 40 % раство­ра глюкозы, которое можно ввести болюсно,— 5 мл/кг массы тела.

Срочная коррекция ацидоза проводится 4 % раствором натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы в следующих случаях:

— несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг в час, применение адреномиметиков и адекватную вентиля­цию, не удается поддерживать стабильную гемодинамику с систолическим АД не ниже 60 мм рт. ст.;

— при СЛР, когда от момента остановки сердца до начала реа­нимационных мероприятий прошло предположительно бо­лее 10 мин;

— при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.

Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10 % раство­ром кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т. п.), а также в ка­честве антидотной терапии при гиперкалиемии.

Внутривенное капельное введение адреномиметиков

Общее правило для введения адреномиметиков: доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточна для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ни­же 60 мм рт. ст.

— Для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить ее до мини­мально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.

— Для поддержания стабильной гемодинамики желательно на­чать с меньшей дозы и титрованием повысить ее до мини­мально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.

Выбор адреномиметика производится в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:

— СЛР — адреналин;

— травматический шок — допамин, при отсутствии — адрена­лин;

— анафилактический шок — мезатон или адреналин;

— инфекционно-токсический шок — мезатон или адреналин;

— кардиогенный шок — допамин.

Допамин дозируется из расчета 2-20 мкг/кг в мин в зависи­мости от требуемого эффекта. Приготовление "маточного" ра­створа: 0,5 мл 4 % допамина разводится в 200 мл физиологиче­ского раствора или 5 % раствора глюкозы.

Адреналин дозируется из расчета 0,5-1 мкг/кг в мин в зави­симости от требуемого эффекта. Приготовление "маточного" раствора: 1 мл 0,1 % адреналина разводится в 200 мл физиологи­ческого раствора или 5 % раствора глюкозы.

Мезатон дозируется из расчета 10-40 мкг/кг в мин. Приго­товление "маточного" раствора: 1 мл 1 % мезатона разводится в 100 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы.