120

Алгоритмы оказания медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе Санкт-Петербург

2008

Авторы:

И.Г.Аграчеева кмн. доц.

В.П.Аксенов старший врач-психиатр СМП

В.В.Афанасьев дмн, проф.

Л.И.Белоногов кмн

Т. В.Беляева профессор, д.м.н.,

Ф.И.Бидерман кмн

Ф.Б. Бичун к.м.н.

А.А. Бойков д.м.н., доцент

С.Л.Гуло кмн

И.А.Доманская кмн, доц.

А.Л. Егоров к.м.н.,

Г.А.Зрячих кмн, доц.

В.С. Иевлев к.м.н., доцент

О.Г.Изотова кмн

М.Л.Ионин кмн, доц.

М.Д.Иванеев главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Ленинградской области

М.А.Кацадзе дмн, проф.

С.А.Климанцев кмн, доц.

Е.А. Кожухова к.м.н., доцент

С.Ф.Малахов дмн проф.

В.Е.Марусанов дмн, проф.

И.Ю.Мельникова д.м.н.,

А.Г.Мирошниченко дмн, проф.

В.А.Михайлович дмн, проф.

В.Э.Пашковский кмн

М.С.Плужников дмн, проф.

М.А.Репина дмн, проф.

В.В. Руксин дмн, проф.

А.Г.Сафронов дмн, проф.

Н.И.Случек кмн

В.М.Шайтор кмн, доц.

В.В.Шепелевич кмн

Неотложные состояния при внутренних болезнях Внезапная сердечная смерть

Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.

Дифференциальная диагностика. В процессе проведения СЛР — по ЭКГ: фибрилляция желудочков (более чем в 80 % случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация. При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания ― однократное тоническое сокращение скелетных мышц ― нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая отрицательная.

При синдроме МАС симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания ― двигательное возбуждение ― стон ― тонико-клонические судороги ― непроизвольное мочеиспускание (дефекация) ― нарушения дыхания (синдром МАС). При проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА возникает внезапно (часто в момент физического напряжения или натуживания) и проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, а у части больных — прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто на фоне тяжелой ангинозной боли), проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорожного синдрома, признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют. На спине быстро появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) никогда не возникает абсолютно внезапно, но всегда развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неотложная помощь.

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции: немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в 1 мин с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1: 1; более эффективно применение кардиопампа.

3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30: 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);

— использовать 100 % кислород;

— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 10 секунд.

4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.

5. Эпинефрин (адреналин) по 1 мг каждые 3–5 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее — см. примечание).

6. Как можно раньше — дефибрилляция 360 Дж (см. примечание);

— нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30–60 с — дефибрилляция 360 Дж:

— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — через 3 мин, повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

— нет эффекта — амиодарон (кордарон) 300 мг — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — через 5 мин, повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг — дефибрилляция 360 Дж;

— при исходной гипомагниемии или двунаправленной желудочковой тахикардии — магния сульфат 1–2 г;

— при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии,— прокаинамид (новокаинамид) 1000 мг — дефибрилляция 360 Дж;

— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:

— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) — действовать, как при фибрилляции желудочков (пп. 1–7);

— при асистолии — выполнить пп. 2–5;

— нет эффекта — атропин по 1 мг через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

— ЭС как можно раньше.

9. При электромеханической диссоциации:

— выполнить пп. 2–5;

— установить и корректировать ее возможную причину (гиповолемия — инфузионная терапия, гипоксия — гипервентиляция, ацидоз — гипервентиляция и натрия гидрокарбонат, напряженный пневмоторакс — торакоцентез, тампонада сердца — перикардиоцентез, массивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

12. СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

Основные опасности и осложнения:

— после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

— при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

— при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

— при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

— при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;

— дыхательный и метаболический ацидоз;

— гипоксическая кома.

Примечание

При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 360 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.

При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса энергия первого разряда от 150 до 200 Дж.

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро.

При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной сердечно-легочной реанимации или транспортировке.

Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция.